Anda di halaman 1dari 13

RENCANA KEPERAWATAN

NO Dx. Tujuan RencanaIntervensi Keperawatan Rasional

1. Nyeri akut Setelah dilakukan asuhan keperawatan - Identifikasi lokasi nyeri, karakteristik, durasi, - Mengetahui karakteristik nyeri
b.d agen diharapkan masalah nyeri akut berkurang frekuensi, kualitas, intensitas - Mengetahui skala nyeri sehingga
pencedera atau teratasi dengan kriteria hasil : - Identifikasi skala nyeri membantu menentukan rencana
fisik - Keluhan nyeri menurun - Identifikasi respon nyeri non verbal intervensi
(trauma) - Klien tidak meringis menahan nyeri - Identifikasi faktor yang memperberat dan - Membantu menentukan intervensi
- Klien tidak gelisah memperdengar nyeri yang akan dibuatkan sesuai dengan
- Klien tidak mengalami gangguan tidur - Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang keluahan
- Pola napas teratur dan normal nyeri - Membantu mengatasi nyeri dengan
- Tekanan darah dalam range normal - Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup tindakan non-farmakologi
- Monitor keberhasilan terapi komplementer yang - Klien memahami masalah nyeri yang
Sumber : SLKI PPNI hal 58 sudah diberikan sedang dirasakan
- Monitor efek samping penggunaan analgetik
- Berikan teknik nonfarkologik untuk mengatasi
nyeri (napas dalam/ relaksasi)
- Kontrol lingkungan yang memperberat nyeri
(bising)
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemulihan strategi meredakan nyeri
- Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
- Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
NO Dx. Tujuan RencanaIntervensi Keperawatan Rasional

2. Gangguan Setelah dilakukan asuhan keperawatan - Identifikasi adanya nyeri atau keluhan lainnya - Mengetahui kondisi umum dan
mobilias diharapkan masalah gangguan mobilitas - Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan adanya keluhan nyeri
fisik b.d fisik teratasi dengan kriteria hasil: - Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah - Mengetahui kemampuan gerak klien
kerusakan - Nyeri menurun sebelum mobilisasi - Mencegah terjadinya hipertropi
integritas - Kecemasan berkurang - Monitor kondisi umum selama melakukan - Mencegah terjadinya luka dekubitus
struktur - Tidak terjadi kaki sendi mobilisasi karena tirah baring lama
tulang; - Kekuatan otot meningkat - Fasilitasi mobilisasi dengan alat bantu (misal
nyeri - ROM meningkat pagar tempat tidur)
- Pergerakkan ekstremitas - Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
- Libatkan keluarga untuk membantu klien dalam
Sumber : SLKI PPNI hal 58 meningkatkan pergerakan
- Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
- Anjurkan melakukan mobilisasi dini
- Anjurkan mobilisasi sederhana yang harus
dilakukan (misal duduk ditempat tidur)

Sumber : SLKI Hal 30


NO Dx. Tujuan RencanaIntervensi Keperawatan Rasional

3. Gangguan Setelah dilakukan asuhan keperawatan - Identifikasi pola dan aktivitas tidur - Untuk mengetahui pola istirahat dan
pola tidur diharapkan masalah gangguan pola tidur - Identifikasi faktor pengganggu tidur tidur klien
b.d dapat terkait dengan kriteria hasil : - Identifikasi makanan dan minuman yang - Mengetahui faktor penganggu kedua
hambatan - Keluhan sulit tidur hilang/ berkurang mengganggu tidur (misal kopi, teh, dll) klien
lingkungan - Keluhan sering terjaga tidak ada - Identifikasi obat tidur yang dikonsumsi - Membantu menentukan rencana
(bising) - Keluhan tidak puas tidur tidak ada - Modifikasi lingkungan (misal pencahayaan, tindakan keperawatan yang akan
- Klien mengatakan cukup tidur kebisingan, suhu, matras) dilakukan
- Fasilitasi menghilangkan stress sebelum tidur
tetapkan jadwal tidur rutin
- Lakukan prosedur untuk meningkatkan
kenyamanan sesuaikan jadwal pemberian obat
Sumber : SLKI PPNI hal 58 dan atau tindakan untuk menunjang siklus tidur-
terjaga
- Jelaskan pentingnya tidur cukup saat sakit
- Anjurkan menepati kebiasaan tidur/waktu tidur
- Anjurkan menghindari makanan/minuman yang
mengganggu tidur
- Anjurkan relaksasi otot autogenik atau cara non
farmakologi lainnya

Sumber : SIKI PPNI


NO Dx. Tujuan RencanaIntervensi Keperawatan Rasional

4. Ansietas Setelah dilakukan asuhan keperawatan - Identifikasi saat tingkat ansietas berubah (misal - Mengetahui perasaan dan kondisi
b.d diharapkan masalah ansietas teratasi kondisi, waktu, stresor) psikologis klien
ancaman dengan kriteria hasil: - Identifikasi kemampuan mengambil keputusan - Membantu klien mengungkapkan
konsep diri - Klien mengatakan secara verbal - Monitor tanda-tanda ansietas (verbal dan kecemasan yang dirasakan
kekhawatiran hilang/ berkurang nonverbal) - Membantu perawat dalam
- Frekuensi pernapasan dan tekanan - Ciptakan suasana terapeutik utuk menumbuhkan menentukan rencana asuhan
darah batas normal kepercayaan keperawatan
- Klien tidak gelisah - Temani pasien untuk mengurangi kecemasan, jika
memungkinkan
- Pahami situasi yang membuat ansietas dengarkan
dengan penuh perhatian
- Gunakan pendekatan yang tenang dan
Sumber : SLKI PPNI hal 58 meyakinkan
- Tempatkan barang pribadi yang membuatkan
kenyamanan
- Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu
kecemasan
- Jelaskan prosedur termasuk sensasi yang
mungkin dialami
- Anjurkan keluarga untuk tetap bersama paien,
jika perlu
- Latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi
- Latih teknik relaksasi
- Kolaborasi pemberian obat ansietas, jika perlu

NO Dx. Tujuan RencanaIntervensi Keperawatan Rasional


5. Resiko Setelah dilakukan asuhan keperawatan - Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan - Mengetahui ada tidaknya tanda dan
infeksi b.d diharapkan masalah infeksi tidak terjadi, sistemik gejala infeksi
efek dengan kriteria hasil: - Batasi jumlah pengunjung - Mempertahankan lingkungan yang
prosedur - Klien tidak demam - Berikan perawtan kulit pada area edema bersih
invasif - Nyeri berkurang - Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan - Membersihkan mikroorganisme
- Tidak ada bauan busuk pada luka pasien dan lingkungan pasien penyebab infeksi pada kulit
- Luka tidak menunjukan tanda-tanda - Pertahankan teknik septik dan aseptik pada pasien - Menjaga kebersihan saat
infeksi beresiko tinggi memberikan tindakan
- Luka tidak bengkak/edema berkurang - Jelaskan tanda dan gejala infeksi - Agar klien memahami tanda dan
- Ajarkan etika batuk gejala infeksi pada luka atau luka
Sumber : SLKI PPNI hal 139 - Ajarkan cara memeriksa luka atau luka operasi operasi
- Ajarkan meningkatkan asupan nutrisi
- Ajarkan meningkatkan asupan cairan
- Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu

Sumber : SIKI PPNI Hal 218

D. IMPLEMENTSI DAN EVALUASI KEPERAWATAN


IMPLEMENTASI EVALUASI
TGL&JAM Tindakan paraf TGL&JAM Evaluasi paraf
- Mengidentifikasi lokasi, karakterisktik, frekuensi, S:
16/11/2020 kualitas, intensitas nyeri 16/11/2020 - Klin mengatakan nyeri skala 5
09.00 WIB - mengidentifikasi skala nyeri Perawat 11.00 - Nyeri jika klien bergerak Perawat
- mengidentifikasi respon nyeri non verbal O:
- mengindentifikasi faktor yang memperberat dan
- Klien tampak meringis
memperdengar nyeri
- TD 140/100 mmHg
- mengidentifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang
- N 90 x/menit
nyeri
- mengidentifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri - RR 22 x/menit
- memberikan teknik nonfarkologik untuk mengatasi nyeri
(napas dalam/ relaksasi) A : Nyeri Akut
- memodifikasi lingkungan yang memperberat nyeri P:
(bising) Pertahankan intervensi
- memfasilitasi istirahat dan tidur
- memjelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
- menjelaskan strategi meredakan nyeri
- menganjurkan memonitor nyeri secara mandiri
- berkolaborasi pemberian analgetik
-

IMPLEMENTASI EVALUASI
TGL&JAM Tindakan paraf TGL&JAM Evaluasi paraf
- mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan lainnya S:
16/11/2020 - mengidentifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan 16/11/2020 - klien mengatakan
09.00 WIB - memonitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum Perawat 11.00 O: Perawat
mobilisasi - Klien tampak meringis
- memonitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
- Klien tidak dapat duduk
- memfasilitasi mobilisasi dengan alat bantu (misal pagar
- TD 140/100 mmHg
tempat tidur)
- memfasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu - N 90 x/menit
- melibatkan keluarga untuk membantu klien dalam - RR 22 x/menit
meningkatkan pergerakan
- menjelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi A : gangguan mobilitas fisik
- menganjurkan melakukan mobilisasi dini P:
- menganjurkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan Pertahankan intervensi
(misal duduk ditempat tidur)
- melakukan pemeriksaan TTV

IMPLEMENTASI EVALUASI
TGL&JAM Tindakan paraf TGL&JAM Evaluasi paraf
- mengidentifikasi pola dan aktivitas tidur S:
16/11/2020 - mengidentifikasi faktor pengganggu tidur 16/11/2020 - Klien mengatakan kesusahan
11.00 WIB - mengidentifikasi makanan dan minuman yang Perawat 11.00 tidur karna lingkungan dan Perawat
mengganggu tidur (misal kopi, teh, dll) nyeri
- memodifikasi lingkungan (misal pencahayaan,
O:
kebisingan, suhu, matras)
- Wajah klien tampak mengantuk
- menjadwalkan waktu tidur klien dengan mengedukasi
- TD 140/100 mmHg
klien dan keluarga
- menjelaskan pentingnya tidur yang cukup saat sakit - N 90 x/menit
- menganjurkan relaksasi obat analgetik atau cara - RR 22 x/menit
nonfarmakologi lainnya
A : gangguan pola tidur
P:
Pertahankan intervensi

IMPLEMENTASI EVALUASI
TGL&JAM Tindakan paraf TGL&JAM Evaluasi paraf
- memonitor skala nyeri S:
17/11/2020 - memonitor respon klien setelah diberikan teknik 16/11/2020 - Klien mengatakan nyeri
09.00 WIB menejemen nyeri nonfarmakologik Perawat 11.00 berkurang Perawat
- mengajarkan klien untuk menggunakan teknik - Skala nyeri 3
nonfarmakologik yang telah diajarkan
O:
- berkolaborasi dalam pemberian analgetik
- Klien
- monitoring efek dari pemberian analgetik dan terapi
nonfarmakologik yang dilakukan - TD 120/90 mmHg
- mengukur TTV klien dan mendokumentasikan dalam - N 88 x/menit
asuhan keperawatan - RR 20 x/menit

A: Nyeri Akut
P:
Pertahankan intervensi

IMPLEMENTASI EVALUASI
TGL&JAM Tindakan paraf TGL&JAM Evaluasi

- Mengajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan S:


17/11/2020 klien 17/11/2020 - Klien mengatakan senang
09.00 WIB - Mengajarkan mobilisasi dini pada klien Perawat 10.00 dapat brgerak
- Memfasilitasi mobilisasi dengan alat bantu O:
- Melakukan pemeriksaan TTV klien
- Klien sudah dapat duduk
-
ditempat tidur
- TD 120/90 mmHg
- N 88 x/menit
- RR 20 x/menit

A: gangguan mobilitas fisik


P:
Pertahankan intervensi

IMPLEMENTASI EVALUASI
TGL&JAM Tindakan paraf TGL&JAM Evaluasi

- melakukan pemeriksaan TTV klien S:


17/11/2020 - mengevaluasi pola tidur yang sudah dilakukan pada hari 17/11/2020 - klien mengatakan sudah tidur
11.00 WIB sebelumnya Perawat 13.00 sesuai jadwal yang dilakukan
- memodifikasi lingkungan O:
- mengajarkan kepada klien akan pentingnya tidur yang
- Klien tampak lebih segar
cukup saat sakit
- TD 130/90 mmHg
- N 88 x/menit
- RR 20 x/menit

A: gangguan pola moblisasi


P:
Evaluasi dan dokumentasikan dalam
asuhan keperawatan

IMPLEMENTASI EVALUASI
TGL&JAM Tindakan paraf TGL&JAM Evaluasi

- melakukan pemeriksaan TTV klien S:


18/11/2020 - mengidentifikasi karakteristik nyeri 18/11/2020 - klien mengatakan nyeri
09.00 WIB - memonitor skala nyeri Perawat 13.00 berkurang, hanya terasa jika
- menganjurkan klien untuk menggunakan teknik non bergerak
farmakologik dalam mengontrol nyeri
O:
- berkolaborasi dalam pemberian analgetik
- Klien tidak meringis
- memonitor efek dari terapi yang telah diberikan
- TD 130/90 mmHg
- N 82 x/menit
- RR 20 x/menit

A: nyeri akut
P:
Evaluasi dan dokumentasikan dalam
asuhan keperawatan
IMPLEMENTASI EVALUASI
TGL&JAM Tindakan paraf TGL&JAM Evaluasi paraf
- Melakukan pemeriksaan TTV klien S:
18/11/2020 - Mengajarkan klien untuk mobilisasi duduk ditempat 18/11/2020 - Klien mengatakan sudah bisa
09.00 WIB tidur Perawat 11.00 duduk namun belum bisa Perawat
- Mengajarkan keluarga untuk selalu dampingi klien jika menggerakkan kaki yang
diperlukan
fraktur
- Mengedukasi klien tentang mobilisasi dini
O:
- Klien dapat duduk melakukan
mobilisasi ditempat tidur
- TD 120/90 mmHg
- N 88 x/menit
- RR 20 x/menit

A: gangguan mobilotas fisik belum


teratsi
P:
Pertahankan intervensi