ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN “Tn.

J”
PADA KLIENDENGAN GANGGUAN SISTEM

1. PENGKAJIAN

A. ANAMNESA
1. Identitas pasien
a. Nama :Tn.J
b. Umur :71 th
c. Jenis kelamin :Laki-laki
d. Agama :Islam
e. Pekerjaan :wiraswasta
f. Alamat :muara Dua
g. Tanggal MRS :06 desember 2010
h. Tanggal dikaji :10 desember 2010
2. Identitas penaggung jawab
a. Nama :Tn.M
b. Umur :33 TH
c. Jenis kelamin :Laki-laki
d. Agama :Islam
e. Pekerjaan :Wiraswata
f. Alamat :Muara Dua
g. Hubungan dengan pasien :Anak kandung
3. Keluhan utama
nyeri abdomen
4. Riwayat Penyakit Sekarang
P : Nyeri dirasa dirasakan akibat post op
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri dirasakan di abdomen bagian tengah
S : Skala nyeri 3
T : Nyeri timbul saat batuk
5. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien tidak pernah mengalami penyakit tersebut sebelumnya.
6. Riwayat Penyakit Keluarga
 Tidak ada keluarga yang memiliki penyakit yang sama
dengan pasien.
7. Pola Kebiasaan
a. Pola Aktivitas
Aktivitas klien dibantu oleh kluarga.
b. Pola Perawatan Diri
Perawatan diri klien dibantu oleh keluarga.
c. pola istirahat dan tidur
Klien dapat beristirahat yang cukup dan tidur ± 8
jam/ hari.
d. Pola Nutrisi
Klien diberikan diet nasi biasa tinggi kalori tinggi protein
sedang 3x1/ hari dan tidak dihabiskan.
e. Pola Eliminasi
-BAB =1x/hari
-BAK =5-6x/hari diantu dengan pemasangan kateter
f. Pola Psikososial
Hubungan klien dengan lingkungan baik,dan dapat
menjawab pertanyaan yang diajukan dengan baik.
g. Riwayat Spiritual
Klien beragama islam dan selama dirawat tidak pernah
menjalankan sholat.

B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
 TD : 140/90 mmhg
 RR : 24x/menit
 Pols : 96x/menit
 Temp : 37°c
2. Head to toe
 Kepala : Warna rambut normal, tidak terdapat lesi
 Mata :Konjungtiva palpebra pucat
 Leher :Tidak terdap kelenjar tiroid
 Telinga : Telinga simetris, pendengaran baik tanpa
 menggunakan alat Bantu dengar
 Hidung : Mukosa hidung lembab, posisi anatomis
tidak terdapat lesi
 Thorax : Ves (+), ronchi (-), wheezing (-)
 Abdomem : Datar

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Lab : - SGOT : 45
- SGOP : 48
- HB :9,7 gr/dl
- Golongan darah :O
 Pengobatan : - IVFD RL gtt 20x/menit
- Ranitidin 2x1 amp (IV)
- Cefriaxine 2x1 gram (injeksi)
 ANALISIS DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS : Klien mengatakan Insisi bedah Nyeri
nyeri di daerah op. ↓
DO :- Klien tampak Ruptur jaringan akibat
meringis insisi
-Klien tampak ↓
Lemah. Nyeri

DS : Klien selalu Insisi pembedahan Ansietas

bertanya kepada ↓
perawat, apakah Kurang pengetahuan
penyakitnya dapat tentang pembedahan
di sembuhkan ↓
setelah operasi. Menurunnya status
kesehatan
↓
Ansietas
 ASUHAN KEPEPAWATAN

DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL IMPLEMENTASI EVALUASI

Nyeri yang Setelah dilakukan - kaji nyeri - untuk mengetahui - megkaji nyeri S: Klien
berhubungan pembedahan - monitor tanda- intensitas nyeri (skala3) mengatakan
insisi diharapkan nyeri tanda vital - untuk mengetahui - monitor tanda- nyeri di
pembedahan. berkurang dengan - kolaborasi dengan perkembangan tanda vital daerah op
kreteria : tim medis dalam keadaan umum TD :120/80 O:-Klien tmpak
- klien tampaak pemberin pasien RR :24 meringis
tenang pengobatan. - agar dapat Pols :96 -Klien tampak
- keadaan klien membantu pasien Temp:37°C lemah
Membaik. dalam pengobatan - kolaborasi dengan A: Masalah
tim mediis dalam belum teratasi
pemberian P: Intervensi di
pengobatan Lanjutkan
• IFVD RL gtt
20/menit
• Ketrolax 1 amp
• Ranitidine 2x1
Gr
• cefriaxime 2x1
Ansietas Setelah dilakukan - kaji anietas - untuk megetahui - kaji ansitas (skala S: Klien selalu
berhubungan perawatan - berikan informasi skala anietas 3) bertanya
dengan diharaakan ansietas tentang pengobatan - agar pasien dapat - memberikan kepada
menurunya berkurang dengan - berikan penjelasan menerima informasi tentang perawat
status kreteria : berhubunan antara kenyataan tentang pegobatan apakah
kesehatan. - Klien tampak proses penyakit dan penyakitnya - memberikan penyakitnya
tenang gejalanya. penjelasan dapat
hubungan antara disembuhkan
proses penyakit setelah oprasi
dan gejalanya O: Klien tampak
cemas
A: Masalah
belum teratasi
P: Intervenssi
dilanjutkan

CATATAN PERKEMBANGAN
Hari/tanggal Diagnosa Keperawatan Perkembangan (SOAPIE)
10-12-10 Nyeri berhubungan dengan insisi S: Klien mengatakan nyeri didaerah oprasi
pembedahan. meringis
O: klien tampak tenang
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
I: - Kaji nyeri
- Monitor tanda-tanda vital
- Kolaborasi denaan tim medis dalam
pemberian pengobatan
E: Masalah belum teratasi
11-12-10
S: Klieen selalu bertanya kepada perawt,apakah penyakitnya dapat
Ansietas berhubungan menurunya status disembuhkan
kesehatan. O:- Klien tampak cemas
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
I : - Kaji ansitas
- Monitor tanda-tanda vital
- Berikan informasi tentang pengobatan
- Berikan penjelasan hubungan antara proses penyakit dan
Gejalanya
 E: Masalah belum teratasi

17-12-10 Nyeri berhubungan denga insisi S: Klien mengatakan nyeri di daerah operasi
ppembedahan O: -Klien tampak meringis
-Klien tampak lemah
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi di lanjutkan
I :-Kaji nyeri
-Monitor vital sign
-Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian pengobatan
E: Masalah beum teratasi

18-12-10 Ansietas berhubungan dengan menurunnya S: Klien selalu bertanya kepada perawat, apakah penyakitnya dapat
status kesehatan di sembuhkan setelah operasi
O: Klien tampak cemas
A; Masalah belum teratasi
P: Intervensi di lanjutkan
I: -Kaji ansietas
-Berikan informasi tentang kesehatan
-Berikan penjelasan hubungan antara proses penyakit dan
gejalanya
E: Masalah belum teratasi

Baturaja, Desember 2010

Mengetahui,

(Siswoyo, S.Kep.Ners)