CECK LIST PENILAIAN DIRI FASILITAS RADIOLOGI DIAGNOSTIK DAN INTERVENSIONAL

Fasilitas Kesehatan: ……………………………………………………..

Alamat: …………………………………………………………

Acuan UU/PP Ketentuan Referensi/ Ya / TDK Temuan

Catatan / NA
I. Kewajiban Perizinan
1. Pasal 17 ayat (1) Apakah seluruh pemanfaatan sumber radiasi pengion memiliki izin?
UU 10/1997
2. Pasal 54 ayat (1) Apakah ada perubahan:
PP 29/2008 a. Identitas pemegang izin
b. Personil
c. Lokasi
Jika ya, sudah diajukan perubahan izin?

3. Pasal 54 ayat (1) Apakah ada perubahan badan hukum pemegang izin?
PP 29/2008
4. Pasal 66 PP Apakah pemegang izin:
29/2008 a. memberikan kesempatan untuk pemeriksaan/inspeksi?
b. melaksanakan pemantauan kesehatan pekerja radiasi?
c. menyelenggarakan dokumentasi?
d. melakukan tindakan untuk mencegah dan memperkecil bahaya radiasi?
e. memanfaatkan sumber radiasi pengion sesuai izin?
f. menyampaikan laporan pemantauan dosis radiasi?

II. Persyaratan Keselamatan Radiasi

1. Pasal 4 ayat (1) Pemegang Izin wajib memenuhi persyaratan keselamatan radiasi.
PP 33/2007 Pemenuhan persyaratan sudah terdokumentasikan dalam program jaminan mutu?
Terintegrasi dengan sistem manajemen yang sudah ada?

A. Persyaratan Manajemen
2. Pasal 6 ayat (2) a. Program proteksi
PP 33/2007  tersedia?
--untuk kebutuhan pelatihan--
hal 1 dari 7
 CECK LIST PENILAIAN DIRI FASILITAS RADIOLOGI DIAGNOSTIK DAN INTERVENSIONAL

Acuan UU/PP Ketentuan Referensi/ Ya / TDK Temuan

Catatan / NA
dan  didokumentasikan?
Pasal 12 ayat (3)  dilaksanakan?
Perka BAPETEN b. melakukan verifikasi bahwa hanya personil yang kompeten yang bekerja?
No. 8/2011 c. pengelola keselamatan radiasi telah ditetapkan?
d. ada pelatihan proteksi radiasi?
e. tersedia perlengkapan proteksi radiasi?
f. Apakah sudah melaporkan pelaksanaan program proteksi ke BAPETEN?

3. Pasal 6 ayat (2) Terdapat pendelegasian kepada penanggung jawab keselamatan radiasi?
PP 33/2007 1. PPR telah melaksanakan tugasnya, yaitu:
dan a. Mengusulkan program proteksi dan memantau pelaksanaannya?
Pasal 21 Perka b. Memastikan kelayakan dan ketersediaan perlengkapan proteksi?
BAPETEN No. c. Memberi konsultasi proteksi radiasi?
8/2011 d. Mengidentifikasi kebutuhan pelatihan?
e. Melaporkan ke pemegang izin adanya kegagalan menimpulkan potensi
kecelakaan?
f. Melaporkan pelaksanaan program proteksi ke BAPETEN
g. Melakukan inventarisasi sumber radioaktif
2. Dokter radiologi
a. Menentukan dan menjustifikasi penyinaran radiologi secara tertulis?
b. Menggunakan pesawat fluoroskopi?
c. Menyediakan kriteria pemeriksaan untuk wanita hamil dan anak-anak?
3. Fisikawan medis
a. Melakukan kontrol berkala prosedur, peralatan, dan perlengkapan proteksi?
b. Melakukan uji kesesuaian (QC internal)?
c. Berpartisipasi menyusun program proteksi?
4. Radiografer
a. Melakukan proteksi terhadap pasien, dirinya, dan masyarakat?
b. Melakukan teknik dan prosedur untuk meminimalkan dosis pasien?

4. Pasal 7 ayat (1) Penanggung jawab telah melakukan upaya mewujudkan budaya keselamatan?
PP 33/2007 a. Membuat prosedur tetap (SOP)?

--untuk kebutuhan pelatihan--

hal 2 dari 7
 CECK LIST PENILAIAN DIRI FASILITAS RADIOLOGI DIAGNOSTIK DAN INTERVENSIONAL

Acuan UU/PP Ketentuan Referensi/ Ya / TDK Temuan

Catatan / NA
b. Telah terdapat kebijakan yg menempatkan proteksi radiasi sebagai prioritas?
c. Melakukan identifikasi tanggung jawab setiap personil?
d. Terdapat komunikasi yang memadai dalam organisasi penanggung jawab?
e. Telah menetapkan kualifikasi dan pelatihan untuk setiap personil?

5. Pasal 8 PP Melakukan pemantauan kesehatan?

33/2007
6. Pasal 9 PP Melakukan pemeriksaan kesehatan?
33/2007
7. Pasal 10 PP Pemeriksaan kesehatan dilakukan oleh dokter kesehatan kerja?
33/2007
8. Pasal 11 PP Pemeriksaan kesehatan berkala paling sedikit 1 kali dalam setahun?
33/2007
9. Pasal 12 PP menyediakan konseling kesehatan?
33/2007
10. Pasal 13 PP Adakah penatalaksanaan pekerja yang mendapat paparan radiasi berlebih?
33/2007
11. Pasal 14 PP Pemegang izin menanggung biaya pemantauan kesehatan?
33/2007
12. Pasal 16 ayat (1) Tersedia pesonil yang kompeten?
PP 33/2007 a. PPR
dan Pasal 14 b. Dokter radiologi / dokter lain yang kompeten di bidang radiologi
Perka No. 8/2011 c. Radiographer
d. Fisikawan Medis (untuk CT Scan, Fluoroskopi, Mammografi)

13. Pasal 17 ayat (1) Pemegang Izin memfasilitasi personil untuk pendidikan dan pelatihan?
PP 33/2007
14. Pasal 18 ayat (1) Pemegang Izin membuat, memelihara, dan menyimpan Rekaman?
PP 33/2007
15. Pasal 18 ayat (3) Pemegang Izin menunjukkan rekaman saat BAPETEN melakukan Inspeksi?
PP 33/2007
B. Persyaratan Proteksi Radiasi
--untuk kebutuhan pelatihan--
hal 3 dari 7
 CECK LIST PENILAIAN DIRI FASILITAS RADIOLOGI DIAGNOSTIK DAN INTERVENSIONAL

Acuan UU/PP Ketentuan Referensi/ Ya / TDK Temuan

Catatan / NA
16. Pasal 22 ayat (1) Telah memenuhi prinsip justifikasi?
PP 33/2007 a. Setiap penyinaran medik didukung oleh rujukan atau konsultasi?
dan Pasal 24 s.d. b. Pernah melakukan penyinaran untuk keperluan pekerjaan, legal, atau auransi?
Pasal 29 Perka Jika ya, ada permohonan dari dokter dan persetujuan dokter radiologi?
BAPETEN No. c. Menerapkan kriteria pemeriksaan mammografi?
8/2011 d. Tersedia kriteria pemeriksaan wanita hamil dan anak-anak?

17. Pasal 23 ayat (1) Telah berkomitmen dan memberlakukan limitasi dosis untuk Paparan Kerja dan
PP 33/2007 Paparan Masyarakat?

18. Pasal 24 PP Telah menetapkan pembagian daerah kerja? .

33/2007 a. Tercantum di program proteksi?
b. Tersedia tanda radiasi?
c. Tersedia tulisan peringatan bahaya radiasi?
d. Tersedia lampu merah?

19. Pasal 26 PP melaksanakan pemantauan Paparan Radiasi secara berkala?

33/2007  Siapa yang melaksanakan?
 Hasil pemantauan didokumentasikan?

20. Pasal 29 ayat (1), 1. Melaksanakan pemantauan dosis pekerja radiasi?

ayat (2), ayat (4), a. Tersedia TLD/film badge setiap pekerja radiasi?
dan ayat (5) PP b. Tersedia dosimeter baca langsung? (Untuk penggunaan intervensional dan
33/2007 penunjang bedah).
dan 2. Hasil pemantauan dosis dievaluasi oleh laboratorium dosimetri yang terakreditasi
Pasal 21 Perka dan teregistrasi BAPETEN?
BAPETEN No. 3. memberitahukan kepada pekerja mengenai hasil evaluasi dosis?
8/2011 4. Hasil evaluasi dosis disimpan dan dipelihara? (30 tahun sejak berhenti bekerja).

21. Pasal 31 ayat (1) Menyediakan perlengkapan Proteksi Radiasi?

dan ayat (2) PP 1. TLD/film badge tersedia?
33/2007 2. Peralatan protektif

--untuk kebutuhan pelatihan--

hal 4 dari 7
 CECK LIST PENILAIAN DIRI FASILITAS RADIOLOGI DIAGNOSTIK DAN INTERVENSIONAL

Acuan UU/PP Ketentuan Referensi/ Ya / TDK Temuan

Catatan / NA
dan a. apron
Pasal 35 ayat (6) b. tabir Pb dan dilengkapi kaca Pb
Perka BAPETEN c. kacamata Pb
No. 8/2011 d. pelindung tyroid
e. pelindung gonad/ovarium
f. sarung tangan Pb

22. Pasal 31 ayat (3) Perlengkapan proteksi (alat ukur dan peralatan protektif) berfungsi dengan baik
PP 33/2007 memadai untuk melindungi sesuai jenis sumber dan energi yang digunakan?

23. Pasal 32 PP 1. Setiap pekerja radiasi memakai pemantau dosis perorangan dan peralatan
33/2007 protektif radiasi?
2. Pasien dan pendamping pasien, memakai peralatan protektif radiasi?

24. Pasal 34 ayat (1) Optimisasi proteksi dan keselamatan radiasi telah diupayakan?
PP 33/2007
25. Pasal 36 PP Pembatas dosis untuk pekerja, anggota masyarakat dan pendamping pasien telah
33/2007 ditetapkan?

26. Pasal 39 PP Praktisi medik telah menggunakan tingkat panduan untuk paparan medik?
33/2007
27. Pasal 40 PP Pesawat sinar-X telah dilakukan uji kesesuaian?.
33/2007
C. Persyaratan Teknik
28. Pasal 41 ayat (1) Telah memenuhi persyaratan teknik? (Lakukan verifikasi dan pengukuran !)
PP 33/2007 1. Pesawat sinar-X telah memenuhi standar?
dan 2. Pesawat sinar-X memenuhi syarat?
Pasal 41 sampai 3. Peralatan penunjang pesawat sinar-X memenuhi syarat?
dengan 57 Perka 4. Bagunan fasilitas memenuhi syarat?
BAPETEN No. a. ukuran ruangan
8/2011 b. tebal dinding
c. tebal pintu

--untuk kebutuhan pelatihan--

hal 5 dari 7
 CECK LIST PENILAIAN DIRI FASILITAS RADIOLOGI DIAGNOSTIK DAN INTERVENSIONAL

Acuan UU/PP Ketentuan Referensi/ Ya / TDK Temuan

Catatan / NA
d. tanda radiasi, peringatan

D. Verifikasi Keselamatan
29. Pasal 44 ayat (1) Melakukan verifikasi keselamatan?
PP 33/2007 1. Melakukan pemantauan paparan radiasi?
Dan Pasal 58 2. Melakukan uji kesesuaian pesawat sinar-X? (CT Scan, fluoroskopi, mammografi)
Perka BAPETEN 3. Melakukan identifikasi terjadinya paparan potensial?
No. 8/2011
30. Pasal 46 ayat (1) Melaksanakan pemantauan dan pengukuran parameter keselamatan?
dan ayat (2) PP 1. Kontrol kualitas telah dilakukan?
33/2007 2. Tersedia peralatan dan prosedur yang memadai untuk melakukan kontrol
kualitas? (Untuk CT scan, mammografi dan fluoroskopi).

31. Pasal 47 ayat (1) memelihara, dan menyimpan rekaman hasil verifikasi keselamatan dan rekaman
PP 33/2007 teknis?
dan 1. data inventarisasi pesawat sinar-X;
Pasal 64 Perka 2. hasil evaluasi dosis
BAPETEN No. 3. hasil pemantauan laju Paparan Radiasi
8/2011 4. uji kesesuaian pesawat sinar-X;
5. kalibrasi dosimeter perorangan pembacaan langsung;
6. penggantian komponen pesawat sinar-X;
7. data pelatihan

………….., ………………….

PPR,

(…………….…………………………….)

--untuk kebutuhan pelatihan--

hal 6 dari 7
CECK LIST PENILAIAN DIRI FASILITAS RADIOLOGI DIAGNOSTIK DAN INTERVENSIONAL

--untuk kebutuhan pelatihan--

hal 7 dari 7