PEMANTAUAN BUMIL KEK YANG MENDAPATKAN INTERVENSI PMT-P

PUSKESMAS KAMBATA MAPAMBUHANG

Desa :

UMUR SEBELUM INTERVENSI Perkembangan Setelah Intervensi Pemantauan Pertumbuhan Bayi Lahir
UMUR IBU KEHAMI Penyakit Tanggal
NO NAMA IBU / NAMA SUAMI Alamat
(TAHUN) LAN Penyerta Intervensi Bulan I Bulan II Bulan III Jenis BBL(gram) PB(Cm) LK (Cm)
(BULAN) BB (Kg) LILA (Cm) Kelamin
BB LILA BB LILA BB LILA
 DATA BALITA PENDEK ( STANTING )

DESA :
KECAMATAN :
PUSKESMAS :
KABUPATEN / KOTA :

Vitamin Vitamin
IMD ASI A A Status Gizi PB, TB/U* Alamat
No Kartu BBL 1=ya No Tanggal Umur Jenis Eksklusif Februari Agustus
No Nama Balita NIK Anak Ke Tanggal Lahir Nama Orang Tua NIK Ayah Telp/Orang BB (Kg) TB (Cm) Kelami Cara Ukur
Keluarga ( Kg ) 2=Tida Pengukuran (Bulan) 1=Ya
k Tua n 2=Tidak
1= ya 2 1= ya 2 Normal Pendek Sangat Posyandu Dusun RT /
= Tidak =Tidak Pendek RW

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

20