BAB 3

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN

3.1 ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL NORMAL TM III

NO.REGISTER :-

MASUK KLINIK TANGGAL/JAM : 05-03-2016 Jam: 11.00 wib

DIRAWAT DI RUANG :-

BIODATA

Nama Ibu : Ny. A Nama Suami : Tn. A

Umur : 22 Tahun Umur : 30 Tahun

Suku/bangsa : Jawa/Indonesia Suku/bangsa : Jawa/Indonesia

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SLTA Pendidikan : SLTP

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Karang Rejo Alamat : Karang Rejo

No. Telepon/Hp :−

DATA SUBJEKTIF

1. Kunjungan saat ini : kunjungan pertama (−) kunjungan ulang (√)

Keluhan utama : Tidak ada

34
 35

2. Riwayat perkawinan :

Kawin 1 kali, Kawin pertama umur 19 tahun, Dengan suami sekarang 2 tahun.

3. Riwayat menstruasi

Menarche umur : 14 tahun, siklus : 28 hari, haid teratur.

Lama : 6 hari Sifat darah : Cair Bau: Amis

Flour Albus : Tidak

Dismenorhoe : Tidak, banyaknya 3x ganti doek/hari

HPHT : 03-06-2015 TTP : 10-03-2016

4. Riwayat kehamilan ini

a. Riwayat ANC

ANC sejak umur kehamilan 4 minggu. ANC di Klinik

Frekuensi : Trimester I : 1 kali

Trimester II : 1 kali

Trimestar III : 2 kali

b. Pergerakan janin yang pertama pada umur kehamilan 16 minggu, pergerakan

janin dalam 24 jam 4 kali.

c. Keluhan yang dirasakan : Tidak ada

d. Pola nutrisi : Makan Minum

Frekuensi : 3x/hari Frekuensi: 8 gelas/hari

Macam : nasi + lauk + sayur

Jumlah : 1 porsi -

Keluhan : Tidak Ada

 36

e. Pola eliminasi: BAB BAK

Frekuensi : 1 kali/hari Frekuensi: 6 kali /hari

Konsistensi : padat Warna : kuning jernih

Jumlah :− Bau : −

f. Pola aktivitas

Kegiatan sehari-hari : Mengerjakan pekerjaan rumah

Istirahat/tidur : Siang : 2 jam Malam : 8 jam

Seksualitas : Frekuensi : 1 kali seminggu

Keluhan : Tidak Ada

g. Personal hygiene

Kebiasaan mandi 2 kali/hari

Kebiasaan membersihkan alat kelamin : Ya

Kebiasaan mengganti pakaian dalam : Saat terasa lembab

Jenis pakaian dalam yang di gunkan : Kain katun

h. Imunisasi

TT I : Tidak Dilakukan TT II : Tidak Dilakukan

5. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu

G:I P: 0 A: 0

komplikasi Bayi Nifas

Umur Tgl. Jenis
Ha Peno Ibu bayi BB
Keha Lahir/ Persalina Jenis Keada lacta komp
mil long Lahi
milan usia n kelamin an si likasi
r
1. Hamil - - - - - - - - - -
ini
 37

6. Riwayat kontrasepsi yang di gunakan

No. Jenis Mulai memakai Berhenti/Ganti cara

kontrasepsi Tanggal Oleh Tempat Keluhan Tanggal Oleh tempat Alasan

1 - - - - - - - - -

7. Riwayat kesehatan

a. Penyakit yang pernah /sedang diderita : Tidak ada

b. Penyakit yang pernah /sedang diderita keluarga : Tidak ada

c. Riwayat keturunan kembar : Tidak ada

d. Kebiasaan-kebiasaan

Merokok : Tidak ada

Minum jamu-jamuan : Tidak ada

Minum-minuman keras : Tidak ada

Minum/makanan pantang : Tidak ada

Perubahan pola makan (Termasuk ngidam, nafsu makan turun, dll) : Tidak

ada

8. Keadaan psikososio Spiritual

a. Kelahiran ini : Di inginkan (√) Tidak: (−)

b. Pengetahuan ibu tentang kehamilan dan keadaan : Ibu telah mengetahui

c. Penerimaan ibu terhadap kehamilan saat ini : Diterima

d. Tanggapan keluarga terhadap kehamilan : Ada dukungan

e. Ketaatan ibu dalam beribadah : Ya

 38

DATA OBJEKTIF

1. Pemeriksaan fisik

a. Keadaan umum : Baik

b. Kesadaran : Composmentis

c. Tanda vital

Tekanan darah : 120/80 mmhg

Nadi : 80 x/i

Pernafasan : 20 x/i

Suhu : 37 oc

b. TB : 156 cm

BB : Sebelum hamil : 67 kg BB sekarang: 76 kg

LILA : 25 cm

c. Kepala dan leher

Edema wajah : Tidak ada

Cloasma gravidarum : Tidak ada

Mata : Conjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikhterus

Mulut : Bersih, tidak stomatitis, gigi tidak karies dan tidak

berlubang

Leher : Pembesaran tidak ada, kelenjar tyroid tidak membesar

d. Payudara
 39

Bentuk : Simetris kanan dan kiri

Putting susu : Menonjol

Colostrum : Ada

Areola mamae : Cokelat

e. Abdomen

Bentuk : Simetris, melebar

Bekas luka : Tidak ada

Strie gravidarum : Tidak ada

Palpasi leopold

Leopold I : Teraba bulat lunak melebar (bokong). TFU 32 cm.

Leopold II : Teraba bagian keras panjang dan memapan (punggung)

pada sisi perut ibu sebelah kanan (PUKA) dan tonjolan-

tonjolan kecil pada sisi perut ibu sebelah kiri

(ekstremitas).

Leopold III : Teraba bagian keras bulat melenting (kepala) di perut

  bagian bawah. Dan tidak dapat digoyangkan.

Leopold IV : Bagian terbawah sudah masuk PAP (divergen).

Osborn test :-

TBJ : (TFU-12) x 155= (32-12)x 155=3100gram

Auskultasi DJJ : Punctum maksimum kuadran kanan bawah pusat

Frekuensi : 143 x/i

f. Ekstremitas
 40

Edema : Tidak ada

Varices : Tidak ada

Reflex patela : Ka (+) Ki (+)

Kuku : Bersih

g. Genetalia luar

Tanda chadwich : Tidak ada

Varices : Tidak ada

Bekas luka : Tidak ada

Kelenjar bartholini: Tidak ada

Pengeluaran : Tidak ada

h. Anus

Haemoroid : Tidak ada

9. Pemeriksaan panggul luar (bila perlu) :

Distansia spinarum : Tidak dilakukan

Distansia cristarum : Tidak dilakukan

Konjunggata eksterna : Tidak dilakukan

Lingkar panggul : Tidak dilakukan

10. Pemeriksaan penunjang :

1. Hb : Tidak dilakukan

2. Protein urine : Tidak dilakukan

3. Glukosa urine : Tidak dilakukan

 41

ASSASMENT

1. Diagnosa kebidanan: Ibu primigravida, usia kehamilan 32/33 minggu, intra uteri,

janin hidup, janin tunggal, PUKA, persentasi kepala, kepala sudah masuk PAP

(divergen), ibu dan janin dalam keadaan sehat.

2. Masalah

Tidak ada

3. Kebutuhan

Penkes tentang gizi ibu hamil, perawatan payudara, tanda bahaya TM III, tanda-

tanda persalinan, istirahat.

4. Diagnosa potensial

Tidak ada

4. Masalah potensial

Tidak ada

5. Kebutuhan Tindakan Segera berdasarkan Kondisi Klien

a. Mandiri : tidak ada

b. Kolaborasi :-

c. Merujuk : -
 42

I. PELAKSANAAN
1. Menginformasikan tentang hasil pemeriksaan bahwa usia kehamilan ibu 36
minggu, keadaan ibu dan janin baik, yaitu : TD : 120/80 mmHg, Nadi : 78
x/menit, Pernapasan : 20 x/menit, Temperatur : 37°C dan DJJ (+) 143
x/menit,
2. Memberikan penkes tentang :
a. Cara mengatasi ketidaknyamanan ibu pada trimester III yang
disebabkan seringnya BAK (5 x/hari). Menjelaskan kepada ibu bahwa
hal itu normal sebab usia kehamilan sudah masuk trimester III, hal ini
disebabkan oleh volume kandung kemih mengecil akibat terdorong
rahim serta presentasi janin. Menganjurkan ibu kencing teratur,
melakukan latihan kegel, banyak minum di siang hari dan malam
dikurangi.
b. Memberikan penkes tentang tanda-tanda bahaya trimester III
 Sakit kepala yang hebat dan terus menerus dan tidak hilang dengan
istirahat, dicurigai gejala preeklamsia
 Penglihatan kabur
 Keluar darah dari kemaluan ibu,
 Sakit perut yang hebat, menetap, tidak hilang dengan istirahat
 Bayi kurang bergerak seperti biasa
 Keluar cairan ketuban sebelum tanda-tanda persalinan
 Demam tinggi
 Kejang
 Bengkak pada muka atau tangan yang
 tidak hilang dengan istirahat
Apabila ibu mengalami tanda-tanda bahaya diatas, dianjurkan ibu agar
segera memeriksakan dirinya ke klinik/puskesmas yang terdekat, untuk
penanganan segera oleh tenaga kesehatan .

c. Memberikan penkes tentang tanda- tanda persalinan

 43

 Adanya nyeri dari perut sampai menjalar ke pinggang

 Adanya dorongan untuk meneran dan tekanan pada anus (seperti
ingin buang air besar)
d. Memberikan penkes tentang bahaya persalinan
 KPD
 Partus macet
 KJDK
e. Persiapan persalinan
 Menentukan tempat melahirkan
 Menentukan dengan siapa persalinan akan ditolong
 Mempersiapkan keuangan untuk biaya proses persalinan
 Mempersiapkan perlengkapan kebutuhan ibu dan bayi
 Mempersiapkan kendaraan
 Hindari kapanikan dan ketakutan ibu
3. Memberikan therapy sederhana, yaitu :
Obimin 1 x 1

Memberikan penjelasan singkat tentang terapy pemberian obimin, obimin

merupakan multivitamin dari vitamin B12, vitamin C, vitamin D, vitamin
B6, vitamin A. Dianjurkan minum dengan air putih untuk mempermudah
penyerapan zat ke dalam tubuh. Sebaiknya diminum pada malam hari
menjelang tidur.

4. Menganjurkan ibu untuk kunjungan ulang ke

klinik bila ibu sudah merasakan tanda-tanda mau bersalin atau segera datang
ke petugas kesehatan jika ditemukan masalah atau tanda-tanda bahaya
trimester III.
 44

II. EVALUASI
Tanggal : 05 Maret 2016 Pukul : 11.00 WIB

1. Ibu sudah mengetahui tentang hasil pemeriksaan dirinya, yaitu usia

kehamilan 36 minggu, keadaan ibu dan janin baik yaitu tekanan darah :
120/80 mmHg, Nadi : 78 x/menit, Pernapasan : 20 x/menit, Temperatur :
37°C dan DJJ (+) 143 x/menit.
2. Ibu sudah mengerti tentang penkes yang diberikan, antara lain tanda
bahaya kehamilan trimester III, Tanda-tanda mau bersalin, bahaya
persalinan, persiapan persalinan.
3. Therapy sederhana sudah diberikan dan ibu bersedia untuk
meminumnya dirumah
4. Menganjurkan ibu untuk kunjungan ulang saat ada keluhan.

3.2 ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN NORMAL

NO.REGISTER :-

MASUK KLINIK TANGGAL : 05-03-2016 JAM : 014.00 wib

DIRAWAT DIRUANG :-

DATA SUBJEKTIF

BIODATA

Nama Ibu : Ny. A Nama Suami : Tn. A

Umur : 20 Tahun Umur : 30 Tahun

Suku/bangsa : Jawa/Indonesia Suku/bangsa : Jawa/Indonesia

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SLTA Pendidikan : SLTP

 45

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Karang Rejo Alamat : Karang Rejo

No. Telepon/Hp :−

1. Alasan masuk kamar bersalin : Ibu ingin bersalin

2. Keluhan utama : Nyeri perut sampai ke pinggang

3. Tanda- tanda persalinan :

a. Kontraksi uterus sejak tanggal : 05-03-2016 jam: 02.00 wib

Frekuensi : 3 kali dalam 10 menit Durasi 30 detik

Kekuatan : Utuh

Lokasi ketidaknyamanan : Di daerah pinggang menjalar sampai ke perut

a. Pengeluaran pervaginam :

Lendir darah : Ya

Air ketuban : Tidak, Banyaknya: − Warna :−

Darah : Ya Banyaknya: − Warna merah : Segar

4. Riwayat sebelum masuk kamar bersalin : ibu mengatakan keluar lendir berbau

amis dari kemaluan.

5. Riwayat kehamilan sekarang

HPHT : 03-06-2015 TTP : 10-03-2016

Menarche umur 14 tahun, siklus 28 hari, lama 6 hari, banyaknya 3 ganti

doek/hari, ANC teratur, frekuensi 7 kali, di klinik bersalin

Keluhan / komplikasi selama kehamilan : Tidak ada

Riwayat merokok / minum-minuman keras / minum jamu : Tidak ada

 46

TT I : Tidak dilakukan TT II : Tidak dilakukan

6. Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir : 20 kali.

7. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu

Umur Tgl. Jenis Komplikasi Bayi Nifas

Ha Peno
Keha Lahir/ Persalina Ibu Bayi Jenis BB Keada lacta komp
mil long
milan usia n kelamin lahir an si likasi
1. Hamil - - - - - - - - - -
ini

8. Riwayat kontrasepsi yang di gunakan

No Jenis Mulai memakai Berhenti/Ganti cara

kontrasepsi Tanggal oleh Tempat Keluhan tanggal Oleh tempat Alasan

1 - - - - - - - - -
9. Riwayat kesehatan

a. Penyakit yang pernah /sedang diderita : Tidak ada

b. Penyakit yang pernah /sedang diderita keluarga : Tidak ada

c. Riwayat keturunan kembar : Tidak ada

10. Makan terakhir tanggal : 05-03-2016 Jam : 07.30 wib Jenis : Nasi + ikan

Minum terakhir tanggal : 05-03-2016 Jam : 07.30 wib Jenis : Air putih

11. Buang air besar terakhir tanggal : 05-03-2016 jam : 07.00 wib

12. Buang air kecil terakhir tanggal : 05-03-2016 jam : 07.00 wib

13. Istirahat / tidur dalam 1 hari terakhir : 3 jam

14. Keadaan psiko sosio Spiritual / kesiapan menghadapi proses persalinan

a. Pengetahuan tentang tanda-tanda persainan dan proses persalinan :

Ibu telah mengetahuinya

 47

b. Persiapan persalinan yang telah dilakukan (pendamping ibu, biaya ,dll):

Sudah disiapkan

c. Tanggapan ibu dan keluarga terhadap proses persalinan yang di hadapi :

Ada dukungan

DATA OBJEKTIF

1. Pemeriksaan fisik

a. Keadaan umum : Baik

b. Kesadaran : Composmentis

c. Status emosinal : Stabil

d. Tanda vital

Tekanan darah :120/80 mmHg

Nadi : 80 x/i

Pernafasan : 20 x/i

Suhu : 37 oc

d. TB : 156 cm

BB sebelum hamil : 67 kg BB sekarang : 76 kg

LILA : 25 cm

e. Kepala dan leher

Edema wajah : Tidak ada oedema

Cloasma gravidarum :−

Mata : Sklera tidak ikhterus, konjungtiva tidak pucat.

Mulut : Bersih, tidak stomatitis, gigi tidak caries dan tidak

 48

berlubang.

Leher : Tidak ada pembesaran, kelenjar tyroid tidak

membesar

f. Payudara

Bentuk : Simetris

Putting susu : Menonjol

Colostrum : Ada

g. Abdomen

Pembesaran : Simetris

Benjolan : Tidak ada

Bekas luka : Tidak ada

Strie gravidarum : Ada

Palpasi leopold

Leopold I : Teraba bulat, lunak dan melebar yaitu bokong. TFU 32 cm

(2 jari di bawah px)

Leopold II : Bagian keras, panjang dan memapan dibagian kanan perut ibu

yaitu punggung (puka). Sebelah kiri perut ibu teraba

tonjolan-tonjolan kecil (ekstremitas).

Leopold III : Bagian terbawah bulat, keras dan melenting (kepala) tidak

dapat di goyangkan.

Leopold IV : Bagian terbawah janin sudah masuk PAP (divergent).

Auskultasi DJJ : Punctum maksimum kuadran kanan bawah pusat

 49

TBJ : (TFU-12) x155=(32-12)x 155=3100 gram

Frekuensi : 143 x/ menit

HIS : Frekuensi : 3 kali dalam 10 menit

Durasi : 40 detik

Kekuatan : Kuat

h. Pinggang : Nyeri

i. Ekstremitas

Kekuatan otot dan sendi : Tidak Ada

Varices : Tidak Ada

Edema : Tidak Oedema

Reflex patela : Ka (+) Ki (+)

Kuku : Bersih

j. Genetalia luar

Tanda chadwich : Tidak ada

Varices : Tidak ada

Bekas luka : Tidak ada

Kelenjar bartholini : Tidak ada

Pengeluaran : Ada

k. Anus

Haemoroid : Tidak ada

K. Pemeriksaan dalam, tanggal : 05-03-2016 Pukul : 11.00 Oleh : Putri

L. Pembukaan : 8 cm

Pemeriksaan penunjang : Tidak dilakukan

 50

ASSASMENT

1. Diagnosa kebidanan

Ibu primigravida, usia kehamilan 32/33 minggu, intra uteri, janin hidup, janin

tunggal, puka, persentase kepala, divergen, ibu inpartu fase aktif.

2. Masalah:

Tidak ada

3. Kebutuhan:

Persiapan persalinan

4. Diagnosa potensial:

Tidak ada

5. Masalah potensial:

Tidak ada

6. Kebutuha Tindakan Segera berdasarkan Kondisi Klien

a. Mandiri : Ibu inpartu kala I fase aktif normal

b. Kolaborasi :-

c. Merujuk :-
 51

CATATAN PERKEMBANGAN KALA I, II, III, DAN IV

KALA I

DATA SUBJEKTIF

Ibu mengatakan bahwa:

1. Perutnya terasa mules bertambah kuat dan sering

2. Adanya keinginan untuk meneran yang kuat

3. Keluar lendir bercampur darah yang bertambah banyak

DATA OBJEKTIF

a. Penurunan kepala 1/5, penyusupan 0

b. His 5x dalam 10 menit durasi 43 detik

c. Vital sign: Td: 120/80 Mmhg ; Pols: 80 x/i ; Temp: 37°C ; Rr: 20 x/i

d. DJJ: (+), frekuensi: 143 x/i

e. Kandung kemih kosong

f. Terlihat tanda-tanda persalinan seperti:

1. Adanya dorongan ibu untuk meneran

2. Perineum menonjol

3. Vulva membuka

4. Adanya tekanan pada anus

ASSASMENT

Ibu Parturien kala I

 52

PLANNING

Perencanaan dan pelaksanaan

1. Memberitahu pada ibu dan suami hasil pemeriksaan bahwa

ia akan segera melahirkan

2. Memberi support dan dukungan mental pada ibu dalam

menghadapi persalinan:

- Menganjurkan ibu untuk berdoa

sesuai dengan agamannya.

- Memberitahukan pada ibu bahwa

dirinya dan bayinya dalam keadaan sehat.

- Memberitahukan kepada ibu

bahwa sebentar lagi akan melahirkan.

3. Memantau persalinan dengan partograf

4. Mempersiapkan alat-alat partus yang siap pakai dan steril.

5. Memberi minum bila his tidak ada

EVALUASI

Tanggal : 05 -03- 2015 pukul : 14.00

1. Ibu mengerti tentang keadaannya dan akan segera melahirkan.

2. Partus set telah disiapkan.

3. Ibu didampingi suami

4. His 5 kali dalam 10 menit dengan kekuatan 50 detik.

 53

5. VT pembukaan 10 cm, ketuban sudah pecah warna putih jernih, servik tidak

teraba lagi, kepala sudah di hodge IV dan tidak teraba bagian- bagian kecil

dan berdenyut.

KALA II

DATA SUBJEKTIF

Perut ibu mules

DATA OBJEKTIF

1. Bayi lahir pukul 14.00 wib, BB: 2900 gr, PB: 48 cm, JK: laki-laki

2. Palpasi perut ibu tidak terdapat bayi kembar

3. TFU setinggi pusat, kontraksi uterus baik

4. Plesenta belum lahir

5. Perdarahan 50 cc

ASSASMENT

Ibu parturine kala II

PELAKSANAAN

1. Menginformasikan pada ibu dan keluarga bahwa ibu akan bersalin

dan keadaan janin dalam keadaan baik.Meminta ibu untuk memilih posisi

melahirkan dan menanyakan siapa pendamping ibu untuk bersalin. Meminta

keluarga untuk memberikan dorongan moril kepada ibu dan membantu untuk

posisi setengah duduk. Menyarankan kepada ibu untuk minum saat tidak ada
 54

kontraksi.Menganjurkan ibu untuk meneran sewaktu his ada, dan tarik nafas

perlahan waktu di luar his.

2. Memastikan perlengkapan alat, bahan dan obat

esensial untuk persalinan. Mematahkan ampul oksitiksin, dan membuka bungkus

spiet dan memasukan kedalam bak instrument.

3. Mempersiapkan persiapan penolong yaitu pakai

celemek, cuci tangan dan pakai handscoon sebelah kanan dan memasukan

oksitoksi kedalam spuit, lalu memakai hanskuen sebelah kiri untuk melakukan

vulva hygiene setelah itu memastikan pembukaan dengan melakukan VT.

4. Memimpin persalinan

Saat his datang suruh ibu mengedan, jika his hilang cukup mengatur nafas, saat

kepala bagian subocciput berada di bawah simpisis 5-6 cm, tangan kiri penolong

melindungi kepala dan tangan kanan menahan perineum untuk mencegah deflexi

yang berlebihan/maka dengan kekuatan ibu mengedan dan his yang semakin kuat

maka lahirlah UUK, dahi, mata, hidung, mulut, dagu maka lahirlah seluruh

kepala janin. Biarkan kepala mengadakan putar paksi luar, kemudian kedua

telapak tangan berada di antara biparental kepala bayi, gerakan dengan lembut

kearah bawah untuk melahirkan bahu depan dan gerakkan kearah atas untuk

melahirkan bahu belakang. Lalu letakkan bayi di atas perut ibu kemudian nilai 0

menit pertama, segera menangis, gerakan bayi, warna kulit lalu keringkan badan

bayi kecuali kedua tangan, lalu ganti handuk yang sudah basah dengan kain

bersih dan kering, pastikan janin tunggal lalu suntikan oksitoksin 10 UI IM pada

paha antero lateral, klem tali pusat dari umbilicus 3 cm dan urut 2 cm dari klem
 55

pertama kemudian dipotong diantara kedua klem, lalu ikat tali pusat dengan

benang.. Kemudian bayi diletakkan di atas dada diantara kedua payudara ibu

dengan posisi telungkup seperti katak agar bayi mencari putting susu ibunya/

inisiasi dini, dan biarkan sampai 1 jam.

EVALUASI

Tanggal : 05-03-2016 Pukul 14.00 Wib

1. Bayi lahir tanggal 05-03-

2016 pukul 14.00 Wib dalam keadaan BUGAR, BB 2900gram, PB 48cm,

jenis kelamin laki- laki.

2. TFU setinggi pusat

3. Kontraksi uterus baik

4. Plasenta belum lahir

5. Perut masih terasa mulas

6. Perdarahan 100 cc.

KALA III

DATA SUBJEKTIF

Ibu mengatakan perutnya terasa mulas

DATA OBJEKTIF

1. Perut ibu masih terasa mules.

2. TFU setinggi pusat

 56

3. Kontraksi uterus baik

4. Plasenta belum lahir, terlihat tali pusat memanjang.

5. Perdarahan 100 cc

ASSASMENT

Ibu kala III pengeluaran plasenta.

PELAKSANAAN

1. Lakukan PTT dan Dorse Kranial pada pinggir bawah sympis

- Memindahkan posisi klem 5-10 cm dari perenium. Memperhatikan

pelepasan plasenta dan melahirkan plasenta secara lengkap dengan firasat dorsal

kranial dan kran andrew yaitu tangan kiri menekan perlahan bagian perut di atas

simpisis mendorong uterus ke atas lalu tangan kanan melakukan pengendalian tali

pusat perlahan-lehan ke arah luar setelah plasenta sudah tampak di vulva tangan

kiri menampung plasenta dan tangan kanan memegang dari atas kemudian

memutarnya searah jarum jam kemudian melihat selaput plasenta apabila

menguncup seperti payung berarti lengkap/utuh.

2. Melakukan massage ringan pada fundus uteri selama 15 detik untuk

merangsang dan mengetahui kontraksi uterus.

3. Memeriksa apakah ada robekan perineum

4. Melakukan pemeriksaan plasenta dengan melihat sejumlah kotiledon 20 buah,

beratnya 500 gram, ukuran 15 cm, panjang tali pusat 50 cm.

 57

EVALUASI

1. Plasenta lahir jam 14.15 Wib

2. Kontraksi uterus baik

3. Robekan perineum tidak ada.

4. Perdarahan sedikit 100 cc.

KALA 1V

DATA SUBJEKTIF

Ibu merasa haus dan lapar

DATA OBJEKTIF

1. Plasenta lahir pukul 14.15 wib, berat 500gr, panjang tali pusat 50cm

2. Jumlah kontiledon 20 buah, selaput plasenta lahir legkap

3. Perdarahan 100 cc, selaput plasenta lahir lengkap

4. TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik.

5. Kandung kemih kosong

Vital sign TD : 120/80mmHg Pols : 78x/i

RR : 20x/I Temp : 37°C

ASASSMENT

Ibu kala IV Pengawasan

Perencanaan dan pelaksanaan

 58

1. Bersihkan ibu. Ibu telah dibersihkan dan dirapikan.

2. Bereskan alat-alat. Alat – alat telah dibersihkan.

3. Beri nutrisi dan cairan. Nutrisi dan cairan telah diberikan.

4. Pantau keadaan ibu dan bayi dalam partograf. Keadaan ibu telah dipantau dalam

partograf.

3.3 ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR

NO.REGISTER :

MASUK KLINIK TANGGAL : 05-03-2016 pukul : 11.00 wib

DI RAWAT :

BIODATA

Nama Ibu : Ny. A Nama Suami : Tn. A

Umur : 20 Tahun Umur : 30 Tahun

Suku/bangsa : Jawa/Indonesia Suku/bangsa : Jawa/Indonesia

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SLTA Pendidikan : SLTP

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Karang Rejo Alamat : Karang Rejo

DATA SUBJEKTIF

1. Riwayat Antenatal

G :I P:I A:0 Umur kehamilan : 32/33 minggu

 59

Riwayat ANC : teratur, 4 kali, di klinik oleh : Putri

Imunisasi TT : Tidak Dilakukan

Kenaikan BB : 9 kg

Keluhan saat hamil : Tidak ada

Penyakit selama hamil : Tidak ada

Kebiasaan makan : Tidak ada

Obat /jamu : Tidak ada

Merokok : Tidak ada

Komplikasi Ibu : Tidak ada

Janin : Tidak ada

2. Riwayat Intranatal

Lahir tanggal : 05-03-2016 Jam : 14.00 wib

Jenis persalinan : Spontan

Penolong : Bidan di Rumah ibu bersalin

Lama persalinan : Kala I 9 Jam

Kala II 30 menit

Kala III 15 menit

Kala IV 2 jam

Komplikasi:

Ibu : Tidak ada

Janin : Tidak ada

3. Keadaan bayi baru lahir

BB/ PB lahir : 2900 gr PB : 48 cm

 60

Nilai APGAR :1 menit /5 menit /10 menit

No Kriteria 1 menit 5 menit 10 menit

1 Denyut jantung 1 2 2
2 Usaha nafas 2 2 2
3 Tonus Otot 2 2 2
4 Refleks 2 2 2
5 Warna kulit 2 2 2
TOTAL 9 10 10

Caput Succedaneum : Tidak ada

Cepal haematoma : Tidak ada

Cacat bawaan : Tidak ada

Resusitasi: Rangsangan : Tidak

Penghisapan lendir : Ya

Ambu bag : Tidak

O2 : Tidak

DATA OBJEKTIF

1. Pemeriksaan Umum

a. Pernafasan : Teratur

b. Warna kulit : Kemerahan

c. Denyut jantung : 120 x/i

d. Suhu aksiler : 36,5oC

e. Postur dan gerakan : Aktif

f. Tonus otot / tingkat : Gerakan aktif

 61

g. Kasadaran : Baik

h. Ekstremitas : Baik, tidak ada kelainan

i. Kulit : Baik

j. Tali pusat : Baik, telah dibungkus dengan kasa

k. BB sekarang : 2900 gram

2. Pemeriksaan fisik

a. Kepala : Baik, tidak ada caput succedaneum

b. Muka : Baik, tidak ada kelainan

c. Mata : Baik, simetris ka dan ki, tidak ada kelainan

d. Telinga : Baik, simetris ka dan ki, tidak ada serumen

e. Hidung : Baik, tidak ada serumen

f. Mulut : Baik, tidak ada stomatitis angularis

g. Leher : Baik, tidak ada pembesaran kelenjar tiyroid dan limfe

h. Klavikula : Baik, tidak ada kelainan

i. Lengan tangan : Baik, tidak ada kelainan

j. Dada : Baik, tidak ada kelainan

k. Abdomen : Baik, tidak ada kelainan

l. Genetalia : Baik, tidak ada kelainan

m. Tungkai dan kaki : Baik, tidak ada kelainan

n. Anus :(+)

o. Punggung : Baik, tidak ada kelainan

3. Refleks : Moro : Ada

 62

Rooting : Ada

Walking : Ada

Graphs : Ada

Sucking : Ada

Tonicneck : Ada

Antropometri : PB : 48 cm

LK : 34 cm

LD : 32 cm

LILA : 13 cm

4. Eliminasi miksi : ada

5. Mekonium :−

6. Pemeriksaan penunjang : Tidak ada

ASSASMENT

1. Diagnosis kebidanan : Bayi baru lahir 6 jam

2. Masalah

Tidak ada

3. Kebutuhan :

Pemberian ASI, Bounding atacchment, rooming in, memandikan bayi, dan

perawatan tali pusat.

4. Diagnosis potensial

Tidak ada
 63

5. Masalah potensial

Tidak ada

6. Kebutuhan Tindakan Segera Berdasarkan Kondisi

a. Mandiri

Karena bayi dalam keadaan sehat

b. Kolaborasi

c. Merujuk

PLANNING

I. PELAKSANAAN

Tanggal : 05-03-2016 Pukul : 16.00 wib

1. Melakukan perawatan tali puat untuk mencegah infeksi dengan cara

lakukan asuhan tali puast dengan bersih menggunakan benang desinfeksi

dan kain kasa steril beserta bethadine untuk membungkus tali pusat dan

mencegah tali pusat agar tidak basah dan lembab

2. Mencegah kehilangan panas bayi dengan cara membedung bayi dan

menempatkan bayi ditempat yang hangat dan menghindarkan bayi dari

tempat yang dingin

3. Memberikan ASI sesegera mungkin pada bayi, ibu dianjurkan untuk

memeluk dan mencoba menyusukan bayinya segera setelah bayi lahir.

Memberi ASI sesegera mungkin memiliki keuntungan yaitu :

- Merangsang kontraksi uterus

 64

- Merangsang produksi ASI

- Memperkuat refleks hisap bayi

- Membentuk kekebalan pada bayi melalui colostrum

4. Memandikan bayi setelah 6-8 jam bayi lahir

5. Memberi obat tetes mata pada bayi agar terhindari dari penyakit GO yaitu

tetrasidin 1%

6. Rooming in, untuk menempatkan bayi dan ibu dalam satu ruangan agar

ibu dapat mencurahkan rasa kasih sayangnya sehingga bayi merasa tenang

dan nyaman dan mempermudah pemberian ASI.

II. EVALUASI

Tanggal : 05-03-2016 pukul :16.00 wib

1. Perawatan tali pusat sudah dilakukan, tali pusat dibungkus dengan kain

kasa steril.

2. Pencegahan kehilangan panas pada bayi telah dilaksanakan

3. Pemberian ASI pada bayi telah dilakukan

4. Bayi telah dimandikan pada tanggal 06-03-2016

5. Obat tetes mata sudah diberikan

6. Bayi dan ibu telah berada dalam satu ruangan (rooming in)

DATA PERKEMBANGAN

Tanggal : 16-02-2016 Pukul : 16.00 wib

 65

DATA SUBJEKTIF

1. Bayi lahir pada tanggal 05-03-2016, dengan BB : 2900gr Gram, PB : 48 cm,

bayi lahir dengan BUGAR.

DATA OBJEKTIF

2. Pemeriksaan Umum

a. Pernafasan : Teratur

b. Warna kulit : Kemerahan

c. Denyut jantung : 120 x/i

d. Suhu aksiler : 36,5oC

e. Postur dan gerakan : Aktif

f. Tonus otot / tingkat : Gerakan aktif

g. Kasadaran : Baik

h. Ekstremitas : Baik, tidak ada kelainan

i. Kulit : Baik

j. Tali pusat : Baik, telah dibungkus dengan kasa

k. BB sekarang : 2900 gram

3. Pemeriksaan fisik

a. Kepala : Baik, tidak ada caput succedaneum

b. Muka : Baik, tidak ada kelainan

c. Mata : Baik, simetris ka dan ki, tidak ada kelainan

 66

d. Telinga : Baik, simetris ka dan ki, tidak ada serumen

e. Hidung : Baik, tidak ada serumen

f. Mulut : Baik, tidak ada stomatitis angularis

g. Leher : Baik, tidak ada pembesaran kelenjar tiyroid dan limfe

h. Klavikula : Baik, tidak ada kelainan

i. Lengan tangan : Baik, tidak ada kelainan

j. Dada : Baik, tidak ada kelainan

k. Abdomen : Baik, tidak ada kelainan

l. Genetalia : Baik, tidak ada kelainan

m. Tungkai dan kaki : Baik, tidak ada kelainan

n. Anus :(+)

o. Punggung : Baik, tidak ada kelainan

4. Refleks : Moro : Ada

Rooting : Ada

Walking : Ada

Graphs : Ada

Sucking : Ada

Tonicneck : Ada

Antropometri : PB : 48 cm

LK : 34 cm

LD : 32 cm

LILA : 13 cm

5. Eliminasi miksi : ada

 67

6. Mekonium :−

ASSASMENT

1. Diagnosis kebidanan : Bayi baru lahir 6 jam

2. Masalah : Tidak ada

3. Kebutuhan pemberian ASI, memandikan bayi, dan perawatan tali pusat.

4. Diagnosis potensial : Tidak ada

5. Masalah potensial : Tidak ada

PLANNING

1. Beritahukan tentang keadaan umum bayi kepada ibu dan keluarga. Ibu dan

keluarga telah mengerti.

2. Mandikan bayi. Bayi telah dimandikan.

3. Lakukan perawatan tali pusat kering. Tali pusat telah dibungkus dengan

kain kasa steril tanpa dibubuhi apapun.

4. Anjurkan pada ibu untuk menyusui bayinya dan menyendawakannya. Ibu

telah menyusui bayinya, bayi tampak tenang dan kenyang.

5. Tempatkan ibu dan bayi dalam satu ruangan. . Ibu dan bayi telah berada

dalam satu ruangan

 68

3.4 ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS NORMAL

NO.REGISTER :

MASUK KLINIK TANGGAL, JAM : 15-02-2016 JAM : 12.00 wib

DIRAWAT DIRUANG :

BIODATA

Nama Ibu : Ny. A Nama Suami : Tn. A

Umur : 20 Tahun Umur : 30 Tahun

Suku/bangsa : Jawa/Indonesia Suku/bangsa : Jawa/Indonesia

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SLT Pendidikan : SLTP

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Karang Rejo Alamat : Karang Rejo

6 JAM PASCA PERSALINAN

DATA SUBJEKTIF

1. Alasan masuk klinik bersalin : −

2. Riwayat perkawinan :

Kawin : 1 kali

Kawin pertama : 19 Tahun

 69

Dengan suami sekarang : 2 Tahun

3. Riwayat Menstruasi :

Menarche umur : 14 Tahun

Siklus : 28 Hari

Lamanya : 7 Hari

Sifat darah : Cair

Bau : Anyir

Flour Albus :−

Banyaknya : 3x ganti doek/hari

4. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu

G:I P:I A:0

Umur Tgl. Jenis komplikasi Bayi Nifas

Ha Peno
Keha Lahir/ Persalina Ibu bayi Jenis BB Keada lacta komp
mil long
milan usia n kelamin lahir an si likasi
1. 36 05-03- Spontan Bida - - Lk 2900 Baik Baik -
mgg 2016 n kg

5. Riwayat kontrasepsi yang digunakan

No. Jenis Mulai memakai Berhenti /ganti cara

kontrasepsi Tanggal Oleh Tempat Keluhan Tanggal Oleh Tempat alasan
1 - - - - - - - - -

6. Riway at kesehatan

a. Penyakit sistemik yang pernah / sedang diderita : Tidak ada

b. Penyakit yang pernah /diderita keluarga : Tidak ada

7. Riwayat kehamilan dan persalinan terakhir

- Tempat persalinan : Klinik

 70

- Penolong : Putri

- Jenis persalinan : Spontan

- Komplikasi :-

a. Partus lama : Tidak

b. KPD : Tidak

- Plasenta

a. Lahir : Normal dan lengkap

b. Ukuran / berat : 500 gr

c. Tali pusat : 50 cm

d. Kelainan : Tidak ada

- Perineum :

Ruptur (derajat 1) : tidak ada

Episiotomi : Tidak

Jahitan dalam :- Benang :-

Jahitan luar :- Benang :-

Jahitan jelujur :

Perdarahan : Kala I : 10 cc

Kala II : 50 cc

Kala III : 50 cc

Kala IV : 40 cc

Lama persalinan : Kala I :9 jam - menit

Kala II : 30 menit

Kala III : 15 menit

 71

Kala IV : 2 jam - menit

e. Keadaan bayi baru lahir

Lahir tanggal : 05-03-2016 jam : 14.00 WIB

f. Pengetahuan ibu tentang masa nifas dan perawatan bayi :

a. Ibu segera menyusui bayinya : Ya

b. Merawat tali pusat : Ya

c. Ibu mengkonsumsi zat besi : Ya

d. Ibu makan sayur + ikan : Ya

e. Senam nifas : Tidak dilakukan

g. Rencana perawatan bayi

 Memandikan bayinya sendiri : Tidak

 Merawat tali pusat : Ya

 Menyusui bayinya secara ekslusif : Ya

 Membawa bayinya imunisasi : Ya

8. Keluhan sekarang :

a. Nyeri pada kelamin daerah perineum : Tidak ada

DATA OBJEKTIF

1. Pemeriksaan fisik

a. Keadaan umum : Baik

b. Status emosional : Stabil

c. Tanda- tanda vital :

 72

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Pernafasan : 20 x/menit

Suhu : 36,7o c

d. BB/TB : 56 kg TB : 156 cm

e. Kepala dan leher :

Wajah : tidak oedema

Mata : Sklera tidak ikhterus, konjungtiva tidak pucat

Mulut : Bersih, tidak stomatitis, gigi tidak caries dan tidak berlubang

Leher : Tidak ada pembengkakan, kelenjar tyroid tidak membesar

f. Payudara

Bentuk : Simetris

Benjolan : Tidak ada

Putting susu : Menonjol

Pengeluaran : Ada

Keluhan : Tidak ada

g. Abdomen

Dinding perut :

Bekas luka : Tidak ada

TFU : 3 jari di bawah pusat

Kontraksi uterus : Baik

Kandung kemih : Kosong

h. Ekstremitas
 73

a. Odema : Tidak ada

b. Varices : Tidak ada

c. Perineum : ka (+) ki (+)

d. Kuku : Bersih

i. Genetalia luar

a. Odema : Tidak oedema

b. Varices : Tidak ada

c. Perineum : Utuh

d. Jahitan : Tidak ada

e. Pemeriksaan lochea :

Jenis : Rubra

Warna : Merah segar

Bau : Amis

Banyak : 350 cc

J. Anus

a. Haemoroid : Tidak ada

2. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan Hb : Tidak dilakukan

b. Pemeriksaan urine : Protein urine : Tidak dilakukan

Reduksi urine : Tidak dilakukan

 74

ASSASMENT

Ibu nifas 6 jam

PLANNING

Tanggal : 05 – 03 – 2016 pukul : 16.00 wib

1. Menginformasikan keadaan umum ibu yaitu ibu dalam keadaan sehat dengan

vital sign TD : 120/80 mmHg Pols : 78x/i

RR : 20x/i Temp : 37 oC

2. Memeriksa involusi uterus dengan cara meraba fundus/abdomen. Jika uterus

keras dan membulat berarti kontraksi uterus baik. TFU 2 jari dibawah

pusat,lochea rubra,cair dan merah.

3. Melakukan perawatan payudara pada ibu yang bertujuan untuk menjaga

kebersihan payudara ibu, memperoleh ASI dan agar putting susu tidak lecet

dengan cara :

a. 2 buah handuk besar dan kecil

b. Baby oil

c. Kain kasa steril

d. 2 buah waslap

e. 2 baskom yang berisi air hangat dan air dingin.

Cara melakukannya :
 75

- Mengoleskan baby oil pada kain kasa kemudian membersihkan

putting susu ibu.

- Mengoleskan baby oil pada kedua telapak tangan, lalu meletakkan

kedua tangan pada sela antara kedua payudara kemudian

mengurutnya sebanyak 20 x.

- Setelah itu menyokong payudara kiri dengan menggunakan tangan

kiri kemudian mengurutnya dengan 4 jari seperti menyisir. Hal ini

dilakukan pada payudara kanan.

- Kemudian mengompres payudara dengan menggunakan air hangat

selama 5 menit, setelah 5 menit bergantian mengompres payudara

dengan air dingin selama 5 menit.

- Apabila putting susu ibu lecet hendaknya ibu dianjurkan untuk

mengistirahatkan payudara selama 24 jam.

4. Memberikan konseling tentang :

a. ASI eksklusif

Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin dan

menganjurkan ibu untuk memberikan ASI eksklusif kepada bayinya sampai

berusia 6 bulan, tanpa memberikan makanan tambahan apapun kepada bayi

karena ASI memiliki semua zat yang dibutuhkan bayi.

b. Gizi ibu nifas

Menganjurkan ibu untuk memakan makanan yang bergizi dengan menu

seimbang serta banyak minum dan makan buah untuk memperlancar

metabolisme tubuh.
 76

c. Istirahat

Menganjurkan ibu untuk beristirahat yang cukup dan tidak terlalu lelah, hal

ini untuk memulihkan kembali stamina ibu agar ibu dapat segera merawat

bayi dengan baik.

d. Senam nifas

Menganjurkan ibu untuk melakukan senam nifas, tetapi dengan gerakan

yang ringan saja seperti berjalan-jalan kecil disekitar kamar dan

menggerakkan badan ibu secara perlahan-lahan.

e. KB

Menganjurkan ibu untuk ber-KB untuk menjaga kesehatan baik bagi bayi

ataupun ibu. Ibu diberikan pilihan untuk memilih sendiri jenis KB yang

diinginkan seperti implant, pil, suntik, dan IUD serta menjelaskan masing-

masing keuntungan dan kerugian dari masing-masing KB tersebut.

5. Memberikan obat-obatan oral berupa:

- Asam mefenamat 3x1

- Metronidazole 3x1

- Cifrofrolaxin 3x1

VII. EVALUASI

Tanggal : 05-03-2016 Pukul : 16.00 wib

 77

1. Informasi tentang keadaan ibu telah diberitahukan

2. Pemeriksaan involusi yterus, lochea telah dilakukan

3. Penkes tentang ASI eksklusif, gizi ibu nifas, istirahat, senam nifas dan KB telah

diberitahukan.

4. Perawatan payudara telah dilakukan.

5. Terapi telah diberikan.

6 HARI PASCA PERSALINAN

DATA SUBJEKTIF

Ibu mengatakan keadaannya sudah membaik dan sudaah dapat merawat bayinya

dengan baik.

DATA OBJEKTIF

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

Vital sign : TD : 120/80 mmHg Pols : 82 x/i

RR : 22 x/i Temp : 36,7°C

Tinggi fundus uteri : Di pertengahan pusat dengan simfisis

Lochea : Sanguinolenta

ASSASMENT

Ibu nifas 6 hari

 78

PLANNING

Perencanaan dan Pelaksanaan

1. Menginformasikan hasil pemerikasaan pada ibu dan keluarga

TD : 120/80 mmHg Pols : 78 x/i

RR : 20 x/i Temp : 37°C

Ibu dan keluarga telah mengerti.

2. Memeriksa involusi uterus dan lochea. Telah dilakukan

3. Memberikan obat-obatan Licostan 3 x 1, Asam Mafenamat 3 x 1, Metronodazol 3

x 1, Ciprofloxacin 3 x 1 Obat-obatan telah diberikan dan ibu akan meminumnya

sesuai dosis.

3.5 ASUHAN KEBIDANAN PADA KELUARGA BERENCANA (KB)

NO.REGISTER :

MASUK KLINIK TANGGAL, JAM : 07-03-2016 JAM : 07.00 wib

DIRAWAT DIRUANG :

SUBJEKTIF

a. Identitas / Biodata

Nama Ibu : Ny. D Nama Suami : Tn. N

Umur : 25 tahun Umur : 29 tahun

Suku/bangsa : Jawa/ Indonesia Suku/bangsa : Jawa/Indonesia

 79

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Karang Rejo Alamat : Karang Rejo

ANAMESE

21-03-2016 Pukul: 07.00 WIB

1. Alasan ke klinik : Ibu ingin menjadi akseptor KB suntik

2. Yang mengantar : Suami

3. Riwayat menstruasi

- Menarche : 14 tahun - Teratur / tidak : teratur

- Siklus : 28 hari - Sifat darah : Cair

- Lamanya : 7 hari - Warna : Merah

- Banyaknya : 3x ganti doek/hari

- Dismenorhea : Tidak ada

4. Riwayat perkawinan

- Kawin : 1 kali

- Lama perkawinan : 3 tahun

- Status perkawinan : Syah

5. Riwayat kehamilan yang lalu

- G : II P : II A:0

- Lahir hidup : 2 orang

- Lahir mati :0

Riwayat persalinan / abortus terakhir : Tidak ada

 80

Tanggal persalinan terakhir : 16-02-2015

Jenis persalinan : Spontan

Apakah sedang menyusui : Ya

6. Riwayat KB sebelumnya

Ibu belum pernah memakai kontrasepsi

7. Riwayat medis sebelumnya

a. Penyakit keturunan : ( - ) ya ( ) tidak

b. Sedang mendapat pengobatan jangka panjang : ( - ) ya ( ) tidak

c. Saat ini sedang menderita penyakit kronik : ( - ) ya ( ) tidak

8. Riwayat sosial

a. Merokok : ( - ) ya ( ) tidak

b. Minuman keras : ( - ) ya ( ) tidak

c. Seks bebas : ( -- ) ya ( ) tidak

9. Riwayat ginekologi

a. Tumor ginekologi :Tidak ada

b. Operasi ginekologi yang pernah dialami : Tidak ada

c. Penyakit kelamin : Tidak ada

Sifilis : Tidak ada

Herpes : Tidak ada

Keputihan : Tidak ada

Perdarahan : Tidak ada

 81

OBJEKTIF

1. Pemeriksaan khusus

a. Generalis

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

Keadaan emosional : Stabil

b. Tanda vital

TD : 120/70 mmHg Pols : 80 x/menit

RR : 20 x/menit Temp : 37 0C

2. Pemeriksaan Khusus Obstetri

b. Abdomen

Pembesaran : Tidak tampak pembesaran yang abnormal

c. Pemeriksaan Vagina : Tidak dilakukan

1) VT : Tidak dilakukan

2) Tanda peradangan : Tidak ada

3) Perdarahan : Tidak ada

4) Varices : Tidak ada

3. Pemeriksaan Penunjang

Plano test : Tidak dilakukan

HB : Tidak dilakukan
 82

Protein urine : Tidak dilakukan

Glukosa urine : Tidak dilakukan

Lain-lain : Tidak ada

ASSASMENT

Diagnosa : G II, P II, A0, 25 tahun, ibu akseptor KB suntik Cyclofem

Masalah : Tidak ada

Kebutuhan : Pemberian Inj. Cyclofem 1 ml/IM

PLANNING

Perencanaan dan pelaksanaan

1. Memberi informasi tentang keadaan umum ibu

TD : 120/70 mmHg Pols : 80 x/i

RR : 20 x/i Temp : 370C

2. Memberikan suntikan jenis Depo Progestin dan mempersiapkan alat-

alatnya

- Obat Cyclofem

- Kapas alkohol

- Spuit 3 cc

Caranya :

- Memastikan bahwa nama obat benar dan belum kadaluarsa dan masih

dalam keadaan baik (belum rusak)

- Memasukan obat cycloferm kedalam spuit 3 ccc

 83

- Mendesinfeksikan daerah yang akan disuntik (dibokong) dengan kapas

alkohol

- Menyuntikan obat dibokong yaitu 1/3 sias kosigis dengan sudut 900

secara IM

- Merapikan pasien dan membersihkan alat

3. Memberitahukan untuk melaukan kunjungan untuk mendapatkan

suntikan berikutnya 1 bulan mendatang yaitu pad tanggal 17-04-2016

VI. EVALUASI

1. Hasil pemeriksan telah diberitahukan kepada ibu

2. Suntikan KB cyclopferm telah diberikan

3. Jadwal kunjungan ualng telah diberitahukan