SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………….
Umur : …………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………….
Nomor HP : …………………………………………….
Alamat : …………………………………………….
…………………………………………….

Adalah Orang Tua dari :

Nama : …………………………………………….
Tempat/Lahir : …………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………….
Sekolah Asal : …………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwwa apabila anak tersebut di atas, diterima sebagai Siswa Baru di
SMK Negeri 1 Ngambur :
1. Sanggup bekerja sama dengan pihak sekolah dalam hal mendidik anak saya tersebut.
2. Sanggup hadir apabila dipanggil oleh pihak sekolah.
3. Menerima sanksi yang diberikan terhadap anak saya, apabila anak saya melanggar
peraturan dan atau tata tertib sekolah.
4. Sanggup memberi bantuan apabila sekolah memerlukan dana untuk membayar gaji guru
honorer yang besarnya diputuskan berdasarkan rapat komite, jika memang pemerintah
Provinsi Lampung tidak memberikan bantuan dana kepada sekolah, tetapi jika
pemerintah Provinsi memberi dana bantuan kepada sekolah maka sumbangan komite
ditiadakan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

……………………………………… 2017
Yang Membuat Pernyataan
(Orang Tua / Wali)

………………………….