RUMAH SAKIT KHUSUS PURI NIRMALA

Jl. Jayaningprangan No. 13, Gunungketur, Pakualaman, Yogyakarta

Telp. (0274) 515255 & 587400, Fax. (0274) 587400
e-mail : rsk.purinirmala@yahoo.co.id

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS PURI NIRMALA

NOMOR : 021/SK/RSK.PN/II/2020

TENTANG
PENUNJUKKAN DAN PENGANGKATAN
TIM MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT KHUSUS PURI NIRMALA

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT KHUSUS PURI NIRMALA

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu institusi pelayanan
kesehatan yang kompleks, maka dipandang perlu untuk membentuk
Tim Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
b. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu dan keselamatan pasien
rumah sakit, rumah Sakit menerapkan standar pelayanan bermutu,
mengacu pada standar akreditasi rumah sakit yang berlaku secara
nasional;
c. bahwa untuk mengukur keberhasilan perencanaan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien rumah sakit,serta menentukan langkah
kegiatan perbaikan mutu dan keselamatan pasien yang memenuhi
persyaratan dalam Standar Akreditasi Rumah Sakit perlu ditetapkan
indikator mutu dan keselamatan pasien pada area peningkatan mutu,
manajemen resiko dan sasaran keselamatan pasien;
d. bahwa sehubungan dengan pernyataan pada butir a, b, c tersebut
diatas, maka perlu menetapkan Keputusan Direktur Rumah Sakit
Khusus Puri Nirmala Yogyakarta tentang Penetapan Penanggung
Jawab Data Unit (Kolektor, Validator, Personal In Charge) data
Indikator Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Khusus Puri
Nirmala Yogyakarta Tahun 2019 – 2020
e. bahwa untuk melaksanakan butir “a” di atas perlu ketetapan melalui
surat keputusan Direktur Utama Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2004 tentang

 Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 18 Tahun 2009 tentang
Kesehatan Jiwa;
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/MENKES/SK/II/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691 Tahun 2011 tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 3 Tahun 2020 tentang
Klasifikasi dan Perijinan Rumah Sakit.

MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS PURI
NIRMALA TENTANG PENUNJUKAN DAN
PENGANGKATAN TIM PMKP

KESATU : Menunjuk dan mengangkat nama dalam lampiran ke 1, sebagai Tim

PMKP
KEDUA : Uraian Tugas masing-masing jabatan dalam struktur organisasi Tim
Medik terlampir dalam lampiran ke 2.
KETIGA : Tata Hubungan Kerja TIM PMKP terlampir dalam lampiran ke 3.
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku terhitung sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan bahwa apabila di kemudian hari ada kekeliruan dalam
penetapannya akan diadakan perbaikan kembali sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Yogyakarta
Pada tanggal : 10 Februari 2019
Direktur
Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala

dr. Fiddina Mediola, Sp.KJ

Lampiran 1 : Keputusan Direktur
Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala
Nomor : 021/SK/RSK.PN/II/2020
 Tentang : Penunjukan dan Pengangkatan
Tim PMKP

KEANGGOTAN TIM PMKP

1. Ketua : dr. MG.Rini Arianti, Sp.Kj

2. Seketaris : dr. Roberta Andreani
3. Sub Tim Bidang:

a. Penanggung Jawab Bidang Peningkatan Mutu : Kristanto

b. Penanggung Jawab Bidang Manajemen Resiko : Hevi Anita Ningrum, S.Farm
c. Penanggung Jawab Bidang Keselamatan Pasien : Yunita A.Md.Kl
4. Penanggung Jawab Data:

NO UNIT NAMA INDIKATOR KOLEKTOR VALIDATOR / PIC

1. Farmasi Tidak Adanya Kejadian Anjar Murwani, Hevi Anitaningrum,

Kesalahan Pemberian Obat A.Md.Farm, S.Psi S.Farm.Apt
pada Pasien Skizofrenia
Rawat Jalan
2. Laboratorium Waktu tunggu hasil Tri Uji Lestari dr. Robertha Lutfi A
dan pelayanan labotarorium
Radiologi darah rutin (<140 menit)
3. Pelayanan Waktu Tunggu Pasien Hantoro Ika Dewi Retno C.
Gawat Rawat Jalan (<60 Menit) A.Md.Kep
Darurat dan
Rawat jalan
4. Pelayanan Ketepatan waktu pemberian Erina Novita Putri, Novi Ika Susanti,
Gizi dan makanan kepada pasien A.Md.Gz A.Md.Kep
Produksi
Makanan
5. Rekam Medis Kelengkapan pengisian Moh. Faizal, Putri Liasari,
rekam medis 24 jam setelah A.Md.RMIK A.Md.PK
selesai pelayanan
6. UPSRS, Ketersediaan Linen Agnes Hardiyani Yunita Dwi Astuti,
Sanitasi dan A.Md.KL
Pelayanan
Laundry
7. Keuangan Ketepatan waktu pelaporan Prabawati V. Tuti Caturini,
keuangan kepada Direktur Hastaningrum, A,Md S.Pd
 pertanggal 10 bulan
berikutnya
8. Rumah Ketepatan penyediaan Tuti Perwita Dewi Rustinah
Tangga dan permintaan barang
Logistik
9. SDM Karyawan yang mendapat Galih Rizka Sari, S.S Kristanto
pelatihan per tahun
10. Rawat Inap Kepatuhan pengisian form Riska Ratnasari, Th. Enggar
pengkajian awal A.Md.Kep Wahyuni, AMK
keperawatan pasien rawat
inap yang lengkap kurang
dari 24 jam

11. Promkes dan Kepatuhan pendidikan Ririn Asri Antini, Siska Wulandari,
K3 kesehatan kepada pasien A.Md.Kep S.K.M
dan atau keluarga oleh
Profesional Pemberi Asuhan
 Lampiran 2 : Keputusan Direktur
Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala
Nomor : 021/SK/RSK.PN/II/2020
Tentang : Penunjukan dan Pengangkatan Tim PMKP

URAIAN TUGAS TIM PMKP

1. Ketua Tim PMKP
Uraian Tugas Ketua Tim PMKP meliputi:
a. Menyusun, mengevaluasi dan mensosialisasikan kebijakan mutu dan manajemen keselamatan
pasien Rumah Sakit;

b. Menyusun program mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit;

c. Memimpin, mengkoordinir dan mengevaluasi pelaksanaan program mutu dan keselamatan

pasien Rumah Sakit secara efektif, efisien;

d. Mengusulkan pelatihan untuk meningkatkan kemampuan sumber daya manusia rumah sakit
dalam hal mutu Rumah Sakit;

e. Memberikan konsultasi pada petugas kesehatan rumah sakit dan fasilitas;

f. pelayanan kesehatan lainnya dalam hal mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit

g. Memimpin pertemuan rutin setiap bulan dengan anggota Tim PMKP untuk membahas dan
menginformasikan hal-hal penting yang berkaitan dengan mutu dan keselamatan pasien Rumah
Sakit;

h. Menghadiri pertemuan manajemen, bila dibutuhkan;

i. Membuat laporan kinerja setiap triwulan dan akhir tahun kepada Direktur RSK Puri Nirmala;

j. Membuat usulan-usulan yang diperlukan Direktur RSK Puri Nirmala;

k. Membuat prosedur yang berkaitan dengan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit.
2. Seketaris
Uraian Tugas Ketua Tim PMKP meliputi:
a. Menyelenggarakan kegiatan kesekretariatan Tim agar proses berjalan lancar.

b. Mengelola kearsipan dan surat menyurat Tim .

c. Membuat laporan kegiatan Tim.

d. Membuat notulen setiap rapat Tim .

 e. Memproduksi surat, undangan, konsep-konsep standar, Protap, pedoman dan lain- lain
sehubungan dengan kegiatan Tim .

f. Menginformasikan hal-hal yang berhubungan dengan kegiatan Tim sepengetahuan Ketua

kepada seluruh anggota dan berkolaborasi dengan Tim lainnya.

g. Mengkompilasi dan mengolah data yang behubungan dengan mutu untuk menjadi bahan
pelaporan
3. Penanggung Jawab Subtim Bidang Peningkatan Mutu
Uraian Tugas Penanggung Jawab Subtim Bidang Peningkatan Mutu meliputi:
a. Melaksanakan kegiatan program peningkatan mutu di RSK Puri Nirmala;
b. Menyusun panduan indikator mutu;

c. Membuat metode pemantauan indikator mutu klinis dan manajerial;

d. Menyusun formulir pemantauan indikator mutu;

e. Berkoordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan pemantauan indikator mutu dan
pelaksanaan clinical pathway;

f. Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu;

g. Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator mutu;

h. Melakukan perbandingan hasil pemantauan indikator mutu secara periodik dengan standar
nasional serta rumah sakit lain yang sejenis;

i. Melaksanakan komunikasi secara internal dan eksternal tentang pencapaian mutu dan
pelaksanaan clinical pathway kepada unit kerja di lingkungan dan pihak luar melalui surat
tertulis, email dan telepon;

j. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal program Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien;

k. Menyusun panduan pelaksanaan validasi data internal khusus indikator mutu

l. Membuat alat ukur validasi khusus indikator mutu;

m. Menyelenggarakan kegiatan validasi hasil pencapaian indikator mutu berkoordinasi dengan unit
terkait;
 n. Melaksanakan analisis komparatif hasil validasi internal dengan data unit terkait;

o. Membuat laporan hasil validasi internal khusus indikator mutu;

p. Berkoordinasi dengan Manager Pelayanan Medis dalam mengunggah hasil pencapaian indikator
mutu yang telah dinyatakan valid dan direkomendasi oleh Direktur.
4. Penanggung Jawab Subtim Bidang Manajemen Resiko
Uraian Tugas Penanggung Jawab Subtim Bidang meliputi:
a. Melakukan monitoring perencanaan manajemen resiko;
b. Melakukan monitoring pelaksanaan program;

c. Melakukan pendidikan / edukasi staf tentang manajemen risiko rumah sakit;

d. Monitoring insiden/kecelakaan karena fasilitas;

e. Melakukan evaluasi dan revisi program secara berkala;

f. Memberikan laporan tahunan kepada pemilik RS tentang pencapaian program;

g. Melakukan pengorganisasian dan pengelolaan secara konsisten dan terus menerus.

5. Penanggung Jawab Subtim Bidang Keselamatan Pasien
Uraian Tugas Subtim Bidang Keselamatan Pasien meliputi:
a. Memberi masukan pada Direktur penyusunan Kebijakan Keselamatan Pasien RS sesuai dengan
standar akreditasi;
b. Menyusun program peningkatan mutu dan keselamatan pasien;
c. Membuat laporan tahunan / laporan pelaksanaan program;
d. Melaksanakan monitoring dan evaluasi program melalui pertemuan berkala;
e. Menyusun indikator keselamatan pasien rumah sakit;
f. Menganalisa hasil pencapaian indikator keselamatan pasien;
g. Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator keselamatan pasien;
h. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal rumah sakit tentang
pencapaian indikator keselamatan pasien;
i. Mendesimenasikan bahan rekomendasi hasil pemantauan indikator keselamatan pasien dan
pelaksanaan manajemen resiko ke unit terkait;
j. Mengkoordinasikan pendokumentasian, evaluasi dan upaya tindak lanjut atas Kejadian Nyaris
Cedera (KNC) / Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) dan Kejadian Sentinel;
 k. Melaksanakan koordinasi antar unit bila terjadi KTD dan KNC;
l. Melakukan koordinasi tentang program Patient Safety dan manajemen resiko dengan unit
terkait dalam pembuatan RCA dan FMEA.
6. Penanggung Jawab Data
a. Kolektor
Uraian Tugas Kolektor meliputi:
1) Mengumpulkan dan melakukan pencatatan data sesuai dengan profil indikator;

2) Menyempurnakan, melakukan revisi/penyempurnaan bila diperlukan untuk setiap dokumen

sesuai standar mutu keselamatan pasien.

b. Validator/Person in Charge
Uraian Tugas Validator meliputi:
1) Memvalidasi data yang sudah dikumpulkan oleh Kolektor;
2) Melaporkan hasil validasi dan analisa data
3) Mengesahkan hasil pengumpulan data dan pengolahan data yang telah dilakukan oleh
kolektor
4) Melakukan evaluasi dan tindak lanjut dari kegiatan;
Membuat laporan ke Tim Mutu dan Keselamatan Pasien
 Lampiran 3 : Keputusan Direktur
Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala
Nomor : 021/SK/RSK.PN/II/2020
Tentang : Penunjukan dan Pengangkatan
Tim PMKP

TATA HUBUNGAN KERJA

A. Alur kerja TIM PMKP dengan unit terkait

Unit Rumah
Tangga dan
Unit SDM Unit PKRS Unit Sanitasi, Logistik Unit Keuangan
dan K3 UPSRS

Unit Farmasi Unit Rajal Unit Rawat Unit Rekam Unit Gizi Unit
Inap Medis Laboratorium
dan UGD

Tim Medik Tim Keperawatan

TIM PMKP

Komite Farmako PPI

dan Terapi

Komite Etik
Komite K3

Tim PPI

B. HUBUNGAN ANTAR UNIT/BAGIAN :

1. Unit Farmasi
a. Menindaklanjuti SPO dan sasaran mutu yang ada di Unit Farmasi ataupun SPO
dan sasaran mutu baru yang akan dibuat
b. Menerima laporan hasil evaluasi Sasaran Mutu setiap ruang lingkup kerja yang
berada dibawah Unit Farmasi.
c. Meningkatkan dan mengevaluasi keselamatan dalam pelayanan medis sesuai 6
Sasaran Keselamatan Pasien.
2. Unit Rajal dan UGD
a. Menindaklanjuti SPO dan sasaran mutu yang ada di bidang Pelayanan Medis,
Perawatan, Psikologi ataupun SPO dan sasaran mutu baru yang akan dibuat
dengan bekerja sama dengan Tim Medik, dan Tim Keperawatan.
b. Menerima laporan hasil evaluasi Sasaran Mutu setiap sub tim yang berada
dibawah Tim Medik dan Tim Keperawatan.
c. Meningkatkan dan mengevaluasi keselamatan dalam pelayanan medis, dan
psikologi perawatan sesuai 6 Sasaran Keselamatan Pasien.
3. Unit Rawat Inap
a. Menindaklanjuti SPO dan sasaran mutu yang ada di bidang Pelayanan Medis,
Perawatan, Psikologi ataupun SPO dan sasaran mutu baru yang akan dibuat
dengan bekerja sama dengan Tim Medik, dan Tim Keperawatan.
b. Menerima laporan hasil evaluasi Sasaran Mutu setiap sub tim yang berada
dibawah Tim Medik dan Tim Keperawatan.
c. Meningkatkan dan mengevaluasi keselamatan dalam pelayanan medis, dan
psikologi perawatan sesuai 6 Sasaran Keselamatan Pasien.
4. Unit Rekam Medis
a. Menindaklanjuti SPO dan sasaran mutu yang ada di bidang rekam medis
ataupun SPO dan sasaran mutu baru yang akan dibuat dengan bekerja sama
dengan Subtim Rekam Medis.
b. Menerima laporan hasil evaluasi Sasaran Mutu setiap sub tim yang berada
dibawah Subtim Rekam Medis.
c. Meningkatkan dan mengevaluasi keselamatan dalam pelayanan medis, dan
psikologi perawatan sesuai 6 Sasaran Keselamatan Pasien.

5. Unit Gizi
 a. Menindaklanjuti SPO dan sasaran mutu yang ada di Unit Gizi dan Produksi
Makanan ataupun SPO dan sasaran mutu baru yang akan dibuat.
b. Menerima laporan hasil evaluasi Sasaran Mutu di ruang lingkup kerja yang
berada dibawah Keuangan
6. Unit Laboratorium
a. Menindaklanjuti SPO dan sasaran mutu yang ada di Unit Laboratorium
ataupun SPO dan sasaran mutu baru yang akan dibuat.
b. Menerima laporan hasil evaluasi Sasaran Mutu di ruang lingkup kerja yang
berada dibawah Keuangan
7. Unit Keuangan
a. Menindaklanjuti SPO dan sasaran mutu yang ada di Keuangan ataupun SPO
dan sasaran mutu baru yang akan dibuat.
b. Menerima laporan hasil evaluasi Sasaran Mutu setiap unit yang berada
dibawah Keuangan
8. Unit Rumah Tangga dan Logistik
c. Menindaklanjuti SPO dan sasaran mutu yang ada di Keuangan ataupun SPO
dan sasaran mutu baru yang akan dibuat.
d. Menerima laporan hasil evaluasi Sasaran Mutu setiap unit yang berada
dibawah Keuangan
9. Unit Sanitasi, UPSRS, dan Laundry
a. Menindaklanjuti SPO dan sasaran mutu yang ada di Sanitasi, Sarana dan
prasarana, laundry ataupun SPO dan sasaran mutu baru yang akan dibuat.
b. Menerima laporan hasil evaluasi Sasaran Mutu setiap unit yang berada
dibawah Sanitasi, Sarana dan prasarana, laundry.
c. Meningkatkan dan mengevaluasi keselamatan yang berkaitan dengan sarana
dan prasarana sesuai 6 Sasaran Keselamatan Pasien.
10. Unit PKRS dan K3
11. Unit SDM

C. HUBUNGAN ANTAR TIM DI RUMAH SAKIT BUMI WARAS

1. Tim Medis
a. Bekerjasama dalam mengevaluasi pelaksanaan Sasaran Mutu di Komite Medis.
b. Bekerjasama dalam mengevaluasi pelaksanaan Clinical Pathway.
c. Bekerjasama dalam pelaksanaan Audit Medis.
2. Tim Etik
a. Bekerjasama dalam mengevaluasi pelaksanaan Sasaran Mutu di Komite Etik
3. Tim Keperawatan
a. Menindaklanjuti SPO dan sasaran mutu yang ada di Perawatan ataupun SPO
dan sasaran mutu baru yang akan dibuat dengan bekerja sama dengan Komite
Keperawatan.
b. Menerima laporan hasil evaluasi Sasaran Mutu setiap unit yang berada dibawah
Komite Keperawatan.
c. Meningkatkan dan mengevaluasi keselamatan dalam perawatan sesuai 6
Sasaran Keselamatan Pasien.
4. Tim PPI
a. Melakukan evaluasi pelaksanaan Pencegahan Infeksi terkait pelayanan
kesehatan dalam rangka mensukseskan 6 Sasaran Keselamatan Pasien/
b. Membuat laporan bulanan PPI yang kemudian akan diberikan kepada Komite
Mutu dan Keselamatan Pasien.
Ditetapkan di : Yogyakarta
Pada Tanggal : 10 Februari 2020
Direktur
Rumah Sakit Khusus Puri Nirma

dr. Fiddina Mediola, Sp.KJ