BAB III

TINJAUAN KASUS
PADA Tn.M UMUR 79 TAHUN

DENGAN PEMASANGAN OKSIGENASI

Nomor Register : 162540

Tanggal didata : 10 Juli 2017

Jam Pengkajian : 10.30 WIB

Tempat : Di Ruang Interna 1d

I. Pengkajian Data

A. Data Subjektif
1. Biodata

Nama : Tn. M

Umur : 79 thn

Agama : Islam

Suku/Bangsa : Rejang/ Indonesia

Pendidikan : SMP

Alamat : Pasar Atas

Pekerjaan : Pensiunan

2. Keluhan Utama :
Keluarga mengatakan Tn. M merasa Sesak dan Nyeri ulu hati dengan skala 4-6

3. Riwayat Kesehatan
 a) Riwayat Penyakit Sekarang
Keluaraga mengatakan Tn. M merasa sesak dan Nyeri Ulu hati
b) Riwayat Penyakit Sebelumnya
Keluarga mengatakan Tn.M menderita penyakit Diabetes Militus, dan Asam Urat
c) Riwayat Keturunan
Keluarga tidak ada yang menderita penyakit seperti ini

4. Pola Kebiasaan Sehari-hari

a. Pola nutrisi

Dirumah

Pola Makan : 1-2x Sehari

Jenis Makanan : Bervariasi
Pantangan dirumah : Tidak Ada
Masalah Dirumah : Makan Tidak Teratur
Porsi : ±10 sendok makan sehari

Dirumah Sakit

Pola Makan : 3x sehari

Jenis Makanan : Diit Lambung
Pantangan : Ada (asam, pedas, dan keras)
Masalah : Nafsu makan sedikit
Porsi : 15 sendok makan sehari

Pola minum

Dirumah

Jenis : Bervariasi (air putih, teh, dan kopi)

Frekuensi : 4x Sehari
Jumlah : 4 gelas

Dirumah Sakit
 Jenis : Bervariasi
Frekuensi : 5x Sehari
Jumlah : 5 gelas

II. Pola Eliminasi

1. BAK :
Dirumah
Frekuensi : 3x Sehari
Jumlah : ±1500 cc
Warna : Kuning keruh
Bau : Khas Amoniak
Masalah : Tidak Ada
Dirumah Sakit
Frekuensi : 3x sehari
Jumlah : ±1600 cc
Warna : Kuning keruh
Bau : Khas Amoniak
Masalah : Tidak ada

2. BAB

Dirumah

Frekuensi : 1x sehari
Konsitensi : Keras
Warna : Kekuningan
Bau : Khas Tinja
Masalah : Tidak Ada

Dirumah Sakit
 Frekuensi : 1 kali
Konsistensi : Lunak
Warna : Kekuningan
Bau : Khas Tinja
Masalah : Tidak Ada

III. Istirahat dan Tidur :

Dirumah
Tidur Siang : 1 Jam
Tidur Malam : 7-8 Jam
Masalah : Tidak Ada

Dirumah Sakit

Tidur Siang : 2 Jam

Tidur Malam : 8 Jam
Masalah : Tidak Ada

IV. Personal Hygiene

Dirumah

Mandi : 1x Sehari
Gosok gigi : 2x Sehari
Ganti pakaian dalam : 2x Sehari

Dirumah Sakit

Mandi :Belum Ada

Gosok gigi : 2x Sehari
Ganti pakaian dalam : 2x Sehari

B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : Sakit sedang

Kesadaran : Composmetis
TTV
TD : 140/80 mmHg
Puls : 96 x/m
Temps : 36,60C
RR : 24 x/m

2. Pemeriksaan Fisik

Kepala

Bentuk : Simetris
Kebersihan : Bersih
Kerontokan : Tidak ada
Pembengkakan : Tidak ada
Masalah : Tidak Ada

Muka

Bentuk : Simetris
Odema : Tidak Ada

Hidung

Bentuk : Simetris
Pengeluaran : Tidak ada
Fungsi Penciuman : Baik
Pernafasan cuping : Ada

Telinga

Bentuk : Simetris
Pengeluaran : Tidak ada
Fungsi Pendengaran : Kurang

Mulut
 Bibir : Tidak pucat
Mukosa : Lembab
Lidah : Berih
Keadaan : Bersih
Scrorbut : Tidak Ada

Leher

Pem. Kelenjar Tiroid : Tidak Ada

Pem. Kelenjar Parotis : Tidak Ada
Pem. Vena Jugularis : Tidak Ada

Dada

Bentuk : Simetris
Nyeri : Ada, tetapi sesekali

a. Paru-paru
Inspeksi : Bentuk barrel chest, ada alat bantu untuk pernapasan

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan , pengembangan dada kanan

dan kiri sama

Perkusi : Bunyi Redup

Auskultasi : Tulang dada berbunyi resonan
b. Jantung
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi : Batas jantung kanan sternum, kiri 3 jari kanan
Auskultasi :-

Abdomen

Inspeksi : tidak ada bekas operasi

Palpasi : Nyeri, bagian epigastrium
Perkusi : Bunyi Timpani
Auskultasi :Terdengar bising usus 24x permenit
 Tungkai/Ektremitas

Pergerakan : Leluasa
Odema : Tidak Ada
Masalah : Tidak Ada

3. Pemeriksaan Penunjang

Hemoglobin : 12,6
Trombosit : 299.00
Leukosit : 800

I.  INTERPRETASI DATA
A. Diagnosa
Tn.M dengan umur 79 thn dengan sesak dan nyeri ulu hati
DS : Keluarga mengatakan Tn.M sesak
DO : Tn. M tampak sesak

Keadaan umum : Sakit Sedang

Kesadaran : Composmetis
TTV
TD : 140/80 mmhg
Puls : 96 x/m
Temps : 36,60C
RR : 24 x/m

B. Masalah

Napsu makan berkurang, dan masih sesak

C. Kebutuhan

Kebutuhan pemenuhan oksigen

II. MASALAH POTENSIAL

Dapat menyebabkan Hipoksia dan Gastritis Erosif
III. TINDAKAN SEGERA

Pemberian Oksigen 3liter permenit Oksigen Sentral

IV. INTERVENSI

NO TUJUAN/KRITERIA INTERVENSI RASIONALISASI

1. - Setelah dilakukan 1. Informed 1. Agar diperolehnya
asuhan kebidanan Concent persetujuan dari
selama 2x24 jam pasien dalam
diharapkan sesak melakukan
teratasi dengan kriteria tindakan
: pemasangan
RR : 16-24 x / menit oksigen.
TD : 110/70 mmHg
N : 60-80 2. 2. Pasang O2 2. Pemasangan O2
S : 36o dengan nasal kanul dengan nasa
kanul dapat
membantu
pengembangan
paru dan dapat
memberikan
rasa
kenyamanan.

3. Atur posisi
3. Posisi semi fowler
Bapak semi
dapat membantu
fowler/Setengah
pengembangan
Duduk
paru dan
mengurangi
tekanan dari
abdomen Dengan
 pada diafragma,
sehingga dapat
memberikan
kenyamanan dan
mengurangi
kesukaraan saat
bernapas

4. Ajarkan bapak 4. Teknik relaksasi

teknik relaksasi membantu bapak
atau teknik melatih cara
bernapas yang bernapas yang
efektif dengan benar.
cara menarik Melanturkan dan
napas dalam memperkuat otot
dari hidung pernapasan dan
dengan hitungan meningkatkan
2-3 hitungan sirkulasi.
dan keluarkan
melalui mulut
secara perlahan-
lahan

5. Ciptakan 5. Semakin banyak

suasana ruangan orang dalam suatu
yang lebih ruangan, maka
nyaman dan udara kan menjadi
tenang dengan pengap dan
pengaturan oksigen menjadi
sistem sirkulasi sedikit, sehingga
yang optimal akan memperburuk
kondisi sesak.
 6. Lakukan 6. TTV suatu cara
observasi tanda untuk
–tanda vital mendeteksi
bapak adanya
perubahan
sistem tubuh
yang paling
dasar dan untuk
mengetahui
fungsi
pernapasan.

7. Dari pemberian
7. Lakukan obat dapat
kolaborasi membebaskan
dengan dokter gejala, atau
dalam mengubah
pemberian obat proses kimia
dalam tubuh

V. IMPLEMENTASI
No HARI/TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

1M Senin, 10 juni 1. Memberitahu 1. Keluarga

2016 keluarga tindakan mengerti dan
Jam 10.00 wib yang akan menyetujui
dilakukan agar tindakan
keluarga pasien yang akan
mengerti dan dilakukan
menyetujui
tindakan tersebut
2. Memasang oksigen
dengan langkah- 2. Keluarga
langkah sebagai mengetahui
berikut : tindakan
1) Mempersiapka
n alat dan
memastikan
selang oksigen
dapat berfungsi
dengan baik
2) Mencuci
tangan dan
memakai
handscoon
3) Memasang
selang oksigen
menggunakan
nasal kanul
4) Mengatur
volume dengan
aliran 3 L/M
5) Memfiksasi
selang di
bagian pipi
dengan hypafix
6) Merapikan
pasien dan
membereskan
alat yang telah
digunakan
7) Dokumentasi

3. Mengobservasi
 tanda-tanda vital 3. Keluarga senang
seteah 30 menit dan mengetahui
pemasangan hasil pemeriksaan
oksigen P :89 x/menit
RR:24 x/menit
T : 36,8 ⁰C
TD:140/90
4. Mengatur posisi
ibu semifowler 4. Bapak
atau setengah terlihat
duduk nyaman
dengan posisi
setengah
duduk dan
tidak
mengalami
kesukaran
saat bernapas
5. Mengajari bapak
teknik relaksasi 5. Bapak bisa
atau cara melakukan
bernapas yang teknik
efektif dengan relaksasi
cara menarik
napas dalam dan
mengeluarkan
napas, proses
pengeluaran lebih
lama 2 hitungan

6. Mengatur
sirkulasi udara 6. Ruangan
dan ciptkan sudah dalam
suasana ruangan
 yang lebih kondisi yang
nyaman dan nyaman dan
Tenang tenang

7. Melakukan
pemeriksaan 7. Keluarga
tanda-tanda vital mengetahui
TD: 140/80 hasil
P: 25 pemeriksaan
S: 36,3 dan bapak
N: 100 mengatakan
sesak
berkurang.
8. Lakukan
Kolaborasi
8. Keluarga
dengan Dokter
menyetujui
dalam pemberian
untuk dilakukan
obat
pemberian obat
- Pantomek 1x1
vial IV
- Furosemide 1x1
am IV

VI. EVALUASI

NO. HARI/TANGGAL EVALUASI

1. Senin, 10 Juli 2017 S : Tn. M mengatakan sesak sedikit berkurang
O : Klien masih tampak sesak

TD: 140/80 P: 24
S: 36,6 N: 96

A : Masalah teratasi sebagian

 P : Intervensi Dilanjutkan

2. Selasa, 11 Juli 2017 S : Tn. M mengatakan sesak sedikit berkurang

O : Klien masih tampak sesak

TD: 140/80 P: 27
S: 36,7 N: 95

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi Dilanjutkan

3. Rabu, 12 Juli 2017

S : Tn. M mengatakan sesak sedikit berkurang

O : Klien masih tampak sesak

TD: 130/70 P: 27
S: 36,7 N: 88

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi Dilanjutkan