LAPORAN PENDAHULUAN

GANGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN RASA NYAMAN (NYERI)

DI RUANG DAHLIA 1 RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA

OLEH :
NAMA : RABIATUN NUFUSIAH
NIM : P07120520038

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

2021
 LEMBAR PENGESAHAN

NAMA : RABIATUN NUFUSIAH

NIM : P07120520038
JUDUL : LAPORAN PENDAHULUAN GANGUAN PEMENUHAN
KEBUTUHAN RASA NYAMAN (NYERI) DI RUANG DAHLIA 1 RSUP
DR. SARDJITO YOGYAKARTA

MENGETAHUI

PERCEPTOR AKADEMIK PERCEPTOR KLINIK

KONSEP DASAR PEMENUHAN KEBUTUHAN GANGGUAN RASA NYAMAN
(NYERI)
A. Pengertian Nyeri
Nyeri merupakan suatu perasaan atau pengalaman yang tidak myaman baik
secara sensori maupun emosional yang dapat ditandai dengan kerusakan jaringan
atau tidak.
B. Anatomi Fisiologi
1. Serabut perifer : Serabut yang mengirimkan implus nyeri ke medula spinalis.
2. Medula sepinalis : Saraf yang menyalurkan implus nyeri dari serabut saraf
lainnya.
3. Masa abu– abu : Tempat terakhir stimulus nyeri disalurkan.d.Sel saraf inhibitor :
Sel syaraf yang mencegah stimulus nyeri sehingga tidak mencapai cerebral.
4. Cerebral : Saraf pusat yang memiliki fungsi mengintervensikan.
C. Etiologi
a. Penyebab nyeri dapat dklasifikasikan kedalam dua golongan yaitu penyebab
yang berhubungan dengan fisik dan berhubungan dengan psikis. Secara fisik
misalnya, penyebab nyeri adalah trauma (baik trauma mekanik, termis, kimiawi,
maupun elektrik), neoplasma, peradangan, gangguan sirkulasi darah. Secara
psikis, penyebab nyeri dapat terjadi oleh karena adanya trauma psikologis.
b. Nyeri yang disebabkan oleh faktor psikis berkaitan dengan terganggunya
serabut saraf reseptor nyeri ini terletak dan tersebar pada lapisan kulit dan pada
jaringan-jaringan tertentu yang terletak lebih dalam. Sedangkan nyeri yang
disebabkan oleh faktor psikologis merupakan nyeri yang dirasakan bukan
karena enyebab organikmelainkan akibat trauma psikologis dan pengaruhnya
terhadap fisik.
D. Fisiologi Nyeri

Nyeri merupakan campuran reaksi fisik, emosi, dan perilaku.

Stimulus penghasil nyeri mengirimkan impuls melalui serabut saraf perifer.
Serabut nyeri memasuki medula spinalis dan menjalani salah satu dari
beberapa rute saraf dan akhirnya sampai di dalam massa berwarna abu-
abu dimedula spinalis. Terdapat pesan nyeri yang dapat berinteraksi dengan sel-
sel saraf, mencegah stimulus nyeri sehingga tidak mencapai otak atau
ditransmisi tanpa hambatan korteks serebral. Sekali stimulus nyeri
mencapai korteks serebral, maka otak menginterpretasi kualitas nyeri dan
memproses informasi tentang pengalaman dan pengetahuan yang lalu serta
asosiasi kebudayaan dalam upaya mempersepsikan nyeri (Potter &Perry, 2006).
E. Pathway

F. Klasifikasi Nyeri
1. Berdasarkan waktu durasi nyeri
a) Nyeri akut: nyeri yang berlangsung kurang dari 3 bulan, mendadak akibat
trauma atau inflamasi, tanda respons simpatis, penderita anxietas sedangkan
keluarga suportif.
b) Nyeri kronik: nyeri yang berlangsung lebih dari 3 bulan, hilang timbul atau
terus menerus, tanda respons parasimpatis, penderita depresi sedangkan
keluarga lelah
2. Berdasarkan etiologi:
a) Nyeri nosiseptif: rangsang timbul oleh mediator nyeri, seperti pada pasca
trauma operasi dan luka bakar.
b) Nyeri neuropatik: rangsang oleh kerusakan saraf atau disfungsi saraf,
seperti pada diabetes mellitus, herpes zooster.
3. Berdasarkan intensitas nyeri:
a) Skala visual analog score: 1- 10
b) Skala wajah Wong Baker: tanpa nyeri, nyeri ringan, nyeri sedang, nyeri
berat.
4. Berdasarkan lokasi:

a) Nyeri superfisial: nyeri pada kulit, subkutan, bersifat tajam, terlokasi.

b) Nyeri somatik dalam: nyeri berasal dari otot, tendo, tumpul, kurang
terlokasi.
 c) Nyeri visceral: nyeri berasal dari organ internal atau organ pembungkusnya,
seperti nyeri kolik gastrointestinal dan kolik ureter.

d) Nyeri alih/referensi: masukan dari organ dalam pada tingkat spinal

disalahartikan oleh penderita sebagai masukan dari daerah kulit pada
segmen spinal yang sama.

e) Nyeri proyeksi: misalnya pada herpes zooster, kerusakan saraf menyebabkan

nyeri yang dialihkan ke sepanjang bagian tubuh yang diinervasi oleh saraf
yang rusak tersebut sesuai dermatom tubuh.

f) Nyeri phantom: persepsi nyeri dihubungkan dengan bagian tubuh yang

hilang seperti pada amputasi ekstremitas.

G. Asuhan keperawatan Nyeri (SIKI,SLKI,SDKI)

1. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nyeri akut

Kategori : Psikologis
Subkategori : Nyeri dan kenyamanan

Definisi
Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan
actual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat Dari berintensitas
ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan :

Penyebab

1. Agen pencedera fisiologi ( mis,inflamasi, iskemia, neoplasma )

2. Agen pencedera kimiawi ( mis,terbakar, bahan kimia irita)
3. Agen pecendera fisik (Pisah asbes amputasi ngangkat kayu ,terbakar,
terpotong , mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebihan

Gejala dan tanda mayor

Subjektif Objektif
Mengeluh nyeri 1. Tampak meringis
2. Bersikap protektif (mis
waspada posisi
3. Menghindari nyeri )
3. Gelisah
4. Frekuensi nadi
meningkat
5. Sulit tidur
 Gejala dan tanda minor

Subjektif Objektif
1.Tekanan darah meningkat
( tidak tersedia ) 2. Pola nafas berubah
3. Nafsu makan berubah
4. Proses berfikir terganggu
5. Menarik diri
6.Berfokus pada diri sendiri
7. Diaforesis

Kondisi klinik terkait

1. Kondisi pembedahan
2. Cedera traumatis
3. Infeksi
4. Sindrom coroner akut
5. Glukoma

Keterangan

*) pengkajian nyeri dapat menggunakan instrument skala nyeri, seperti :

- FLACC Behavioral Pai Scale untuk usia kurang dari 3 tahun
- Baker Wongg FACES Scale untuk usia 3 – 7 tahun
- Visual analogue scale atau numeric rating scale untuk usia di atas 7 tahun

2. LUARAN/OUTCOME

Nyeri akut

Luaran Utama : Tingkat Nyeri

Luaran Tambahan : Fungsi gastrointestinal
Kontrol nyeri
Mobilitas fisik
Penyembuhan luka
Perfusi miokard
Perfusi perifer
Pola tidur
Status kenyamanan
Tingkat cidera

1. Tingkat nyeri
 Definisi
Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan
aktual atau fungsional, denganonset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan
hingga berat dan konstan

Ekspektasi Menurun

Kriteria hasil
Kriteria Hasil

Cukup
Menurun Cukup menurun Sedang Meningkat
Meningkat

1 2 3 4 5
Kemampuan menuntaskan aktifitas

Cukup
Meningkat Cukup meningkat Sedang Menurun
Menurun

Keluhan nyeri 1 2 3 4 5
Meringis 1 2 3 4 5
Sikap protektif 1 2 3 4 5
Gelisah 1 2 3 4 5
Kesulitan Tidur 1 2 3 4 5
Menarik diri 1 2 3 4 5
Berfokus pada diri sendiri 1 2 3 4 5
Diaphoresis 1 2 3 4 5
Perasaan depresi (tertekan) 1 2 3 4 5
Perasaan takut mengalami cedera 1 2 3 4 5
berulang
Anoreksia 1 2 3 4 5
Perineum terasa tertekan 1 2 3 4 5
Uterus teraba membulat 1 2 3 4 5
Ketengan otot 1 2 3 4 5
Pupil dilatasi 1 2 3 4 5
Muntah 1 2 3 4 5
Mual 1 2 3 4 5

Cukup
Memburuk Cukup memburuk Sedang Membaik
Membaik

Frekuensi nadi 1 2 3 4 5
Pola napas 1 2 3 4 5
Tekanan darah 1 2 3 4 5
Proses berfikir 1 2 3 4 5
Focus 1 2 3 4 5
Fungsi berkemih 1 2 3 4 5
Perilaku 1 2 3 4 5
Nafsu makan 1 2 3 4 5
Pola tidur 1 2 3 4 5
 2. Kontrol nyeri

Definisi
Tindakan untuk meredakan pengalam sensorik atau emosional yang tidak
menyenangkan akibat kerusakan jaringan

Ekspektasi Meningkat

Kriteria hasil

Cukup
Menurun Cukup menurun Sedang Meningkat
Meningkat

Melaporkan nyeri terkontrol 1 2 3 4 5

Kemampuan mengenali 1 2 3 4 5
onset nyeri
Kemampuan mengenali 1 2 3 4 5
penyebab nyeri
kemampuan menggunakan 1 2 3 4 5
tehnik non-farmakologis
Dukungan orang terdekat 1 2 3 4 5
Cukup Cukup
Meningkat Sedang Menurun
Meningkat Menurun
Keluhan nyeri 1 2 3 4 5
Penggunaan analgesic 1 2 3 4 5

3.INTERVENSI
Intervensi utama
Manejemen nyeri
Pemberian analgesic

Interval pendukung

Pemberian Obat Oral

Dukungan Hipnosis Pemberian Obat
Diri Intervena
Dukungan Pemberian Obat Tropika
 Pengukapan Pengaturan Posisi
Kebutuhan Perawatan Amputasi
Edukasi Efek Samping Perawatan Kenyaanan
Obat Tehnik Distraksi
Edukasi manajemen Tehnik Imajinasi
Nyeri Terbimbing
Edukasi Proses Terapi Akupresur
Penyakit Terapi Akupuntur
Edukasi Tehnik Napas Terapi Bantuan Hewan
Kompres Dingin Terap Humor
Kompres Panas Terapi Murattal
Konsultasi Terapi Musik
Latihan Pernafasan Terapi Pemijatan
Manajemen Efek Terapi Relaksasi
Samping Obat Terapi Sentuhan
Manajemen Transcufaneous
Kenyaman lingkungan Electrical Nerve
Manajemen Medikasi Stimulation ( TENS )
Manajemen Sedasi Pemberian obat
Manajemen Terap Pemberian obat
Radiasi intravena
Pemantuan Nyeri
Mamajemen nyeri

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola pengalaman sensorik atau emosional yang
berkaitan dengan kerusakan jaringan atau fungsional dengan onset mendadak atau
terlambat dan berimtensitas ringan hingga berat dan konstan.

Tindakan
Observasi
 Indetifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
 Indetifikasi skala nyeri
 Indetifikasirespon nyeri non verbal
 Indetifikasi identivikasi factor yang memperberat dan meper ringan nyeri
 Indetifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
 Indetifikasi pengaruh nyeri terhadapkualitas hidup
 Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
 Monitor efek samping penggunaan analgentik
Terapeutik
 Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis TENS,
hipnosis, akkupressure, terapi musik, dll)
 Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
 Fasilitasi istirahat tidur
 Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan
nyeri
Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
 Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik jika perlu