ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny.

O DENGAN WAHAM DI
RUANG LAVENDER
Ruang Rawat : Lavender
Tanggal dirawat : 01 Januari 2021
1. PENGUMPULAN DATA.
A. Identitas Klien.
Nama : Ny. O
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 29 tahun
No. RM : 11012020
Informan :
Tanggal Pengkajian : 02 Januari 2021
Alamat : jl. Sariwangi parongpong Bandung Barat
B. Identitas Penanggung Jawab Klien
Nama : Tn. R
Umur : 30 tahun
Pendidikan : S1
Alamat : jl. Sariwangi parongpong Bandung Barat
2. ALASAN MASUK.
Klien Tiga hari sebelum masuk rumah sakit, di rumah klien tampak gelisah, sering
marah-marah tanpa sebab tapi tidak sampai merusak barang-barang. Klien sering
merasa curiga kepada orang lain.
3. FAKTOR PREDISPOSISI.
a. Pernah mengalami gangguan jiwa masa lalu ?
Ya X Tidak

b. Pengobatan sebelumnya
Berhasil

X Kurang berhasil

Tidak berhasil

Format Asuhan Keperawatan Jiwa

 c. Pengalaman tidak menyenangkan sebelumnya
Ttauma Pelaku / Usia Korban / Usia
Aniaya Fisik Tidak ada
Aniaya Seksual Tidak ada
Penolakan Tidak ada
Kekerasan dalam Keluarga Tidak ada
Tindakan Kriminal Tidak ada
Masalah Keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan.
d. Anggota keluarga yang pernah gangguan jiwa ?

x Tidak ada

Ada

Hubungan keluarg a :-
Gejala :-
Riwayat pengobatan :-
Masalah Keperawatan : -
4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Tanda Vital:
TD : 100/80 mmHg S : 36,7 ℃
N : 84 x/min P :22x/min
b. Ukur
BB …60 Kg
TB …160 Cm.
c. Keluhan Fisik
Ya X Tidak
Kulit tampak bersih, kuku panjang dan kotor, distribusi rambut merata.
Rambut kotor dan teraba lengket, suhu tubuh 36,7 C klien mengatakan
mandi 1 X / hari. Klien mnegatakan keramas malas pakai shampo. Bibir
tampak kering, gigi kotor, kuning dan terasa bau. Terdapat tremor di
tangan klien mengganti pakaian 1x/hari dengan pakaian ruangan.
Masalah Keperawatan : Defisit perawatan diri

5. PSIKOSOSIAL.

Format Asuhan Keperawatan Jiwa

 a. Genogram.
Suami klien mengatakan istrinya terlalu kecintaan pada diri sendiri, angkuh dan
keras kepala, badanya rasa tidak aman, pengalaman masa lalu yang buruk serta
rasa cemas yang berlebih.
1. Pola asuh.
Pola asuh demokratis ditandai dengan adanya pengakuan suami terhadap
kemampuan istri , istri diberi kesempatan untuk tidak selalu tergantung pada
suami agar hidupnya mandiri.
2. Pola komunikasi.
Sehari-hari klien bicara nya tidak nyambung dan selalu meninggi omongan
nya..
3. Pola pengambilan keputusan.
Klien tidak terlibat dalam pengambilan keputusan.
Masalah Keperawatan.
Tidak ada
b. Konsep Diri.
1. Gambaran diri.
Klien menyukai seluruh bagian tubuhnya
2. Identitas.
Klien adalah seorang perempuan 29 tahun
3. Peran.
Klien adalah seorang anak kedua dari dua bersaudara.
4. Ideal diri.
Klien berharap dirinya cepat sembuh dan berkumpul dengan
keluarga,dan klienpun berharap ingin menikah dan mempunyai anak
5. Harga diri.
Klien merasa minder dan malu karena sudah berumur 40 tahun tapi
belummempunyai istri dan pekerjaan seperti saudara-saudaranya yang
bisa menjadiguru. Klien mengatakan bisa berhubungan atau
bersosialisasi dengan oranglain yang menurut dia baik karena klien
mengatakan bisa membaca isi hatiorang lain.
Masalah Keperawatan:
Harga diri rendah

Format Asuhan Keperawatan Jiwa

 c. Hubungan Sosial.
1. Orang yang berarti:
Klien mengatakan orang yang berarti adalah keluarganya terutama suaminya.
2. Peran serta dalam kegiatan kelompok /masyarakat:
Klien tidak berperan aktif mengikuti kegiatan di masyarakat ataupun
kelompok.
3. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain.
Klien hanya bisa menceritakan masalah hanya kepada suaminya karena ada
masalah yang tidak bisa diceritakan kepada orang lain, sehingga memilih
diam.
Masalah Keperawatan:
Isolasi social

d. Spiritual
1. Nilai dan keyakinan:
Klien mengatakan beragama Islam dan taat melakukan ibadah baik sebelum
sakit maupun selama sakit karena ibadah kepada Allah merupakan kewajiban
manusia meski dalam keadaan apapun. Klien mengatakan sangat fanatik
terhadap agama Islam..
2. Kegiatan ibadah:
Klien melaksanakan kegiatan keagamaan.
3. Masalah Keperawatan:
Tidak ada msalah
6. STATUS MENTAL.
a. Penampilan
Tidak rapih

Penggunaan pakaian tidak sesuai.

X Cara berpakaian seperti biasanya.

Klien memakai pakaian bersih dan rapi.

Masalah Keperawatan:
Tidak ada masalah.

Format Asuhan Keperawatan Jiwa

 b. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Inkohern
Apatis Lambat x Membisu x Tidak mampu
memulai Pembicaraan
Sikap klien dapat berkomunikasi dengan baik,hanya saja Ny.O tidak mau
memulai pembicaraan bila tidak dimulai duluan, tidak mau memulai
pembicaraan bila tidak dimulai duluan,dan kadang’’ membisu,klien
sering tidak nyambung dengan pertanyaan perawat
Masalah Keperawatan:
Kerusakan komunikasi verbal
7. Aktivitas Motorik
Lesu Tegang Gelisah Agitasi
TIK Grimasem x Tremor Kompulsif
Klien mengalami tremor di tangan.
Masalah Keperawatan :
8. Alam Perasaan
Sedih Ketakutan Putus asa

Khawatir Gembira berlebih

Perasaan klien mengatakan baik-bak saja, klien tidak merasa sedih,putus
asa, khawatir, atau takut terhadap sesuatu. Tetapi kadang klien merasa
marah atau jengkel bila mendengar berita tentang kejahatan atau
ketidakadilan .
Masalah Keperawatan:
Resiko perilaku kekerasan

9. Afek
X Datar Labil
Tumpul Tidak sesuai

Klien menunjukan afek yang sesuai muka.

Masalah Keperawatan:
Tidak ada masalah.

Format Asuhan Keperawatan Jiwa

 10. Interaksi Selama Wawancara
Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung
X Kontak mata (-) Defensif X Curiga

Klien tampak bersahabat selama wawancara, ada kontak mata dan selalu
menjawabsesuai pertanyaan yang diajukan. Tetapi kadang klien men
gungkapkan “Mbak Y kalau
bicara dengan saya harus sidik, amanah, tabligh, fatonah (benar, dapat
dipercaya,
menyampaikan, cerdas), karena saya bisa membaca hati dan pikiran Mbak.”

Masalah keperawatan :
gangguan isi pikir : waham curiga
11. Persepsi
Pendengaran Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penghidu

Klien mengatakan tidak pernah mendengar suara atau bisikan yang tidak
adawujudnya, klien juga tidak pernah melihat bayangan-bayangan atau mencium
bau yangtidak ada wujudnya. Klien tidak pernah tampak berbicara sendiri atau
tersenyum-senyum sendiri.
Masalah Keperawatan:
Tidak ada masalah.
12. Proses Pikir.
Sirkumtansial Tangensial Kehilangan asosiasi

x Flight of idea Blocking Pengulangan

pembicaraan/perseverasi
Klien kadang-kadang berbicara kacau tak ada hubungan dan berpindah-pindah
(flightof ideas) antara kalimat yang satu dengan kalimat yang lain, kadang klien
juga mengulang kalimat yang sama, seperti, “Mbak, kalau ngomong dengan
saya harus sidik, amanah, tabligh, fatonah.” Selain itu juga sering mengulang
kalimat “saya bisamembaca isi hati orang lain”

Masalah keperawatan :

Format Asuhan Keperawatan Jiwa

 - waham curiga

13. Isi Pikir.

Obsesi Fobia Hipokondria

Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis

Waham
Agama Somatik Kebesaran X Curiga

Nihilistik Sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir

Klien meyakini bahwa kegagalannya menjadi guru ketika sudah lulus SPG
adalahkarena ada orang-orang yang sengaja merugikan dirinya, yaitu adanya
koruptor yangmenerima uang suap. Klien mengatakan bahwa Allah memberikan
keyakinan padadirinya untuk selalu memerangi segala bentuk kejahatan yang ada
termasuk Amerikayang selalu menindas Indonesia. Klien juga meyakini bahwa
dirinya diberi kelebihan

oleh Allah untuk bisa membaca isi hati dan pikiran orang lain, sehingga dia
tahuorang-orang yang berniat tidak baik atau jahat terhadap dirinya.
Masalah keperawatan :
Gangguan isi pikir : waham curiga
14. Tingkat Kesadaran
Bingung Sedasi Stupor

Disorientasi Waktu Tempat Orang

Klien mampu menyebutkan nama perawat, nama saudaranya. Klien

menyebutkan bahwa dirinya berada di Rumah Sakit Jiwa. Klien tidak
mampu menyebutkan Tahun dan bulan sekarang. Klien mampu berhitung
dengan dibukakan dengan mampu menghitung saudaranya.
Masalah Keperawatan:
Tidak Ada Masalah.
15. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang Konfabulasi

Gangguan daya ingat jangka pendek Gangguan daya ingat saat ini

Format Asuhan Keperawatan Jiwa

 Klien mampu mengingat kejadian-kejadian yang sudah lama berlalu seperti
ketikaklien sakit jiwa pertama kali waktu dia masih SMP, klien lulus SPG tahun
1986, danayahnya meninggal 6 tahun yang lalu. Klien juga mampu mengingat
kejadian jangkapendek seperti dia dirawat di rumah sakit jiwa yang keempat
kalinya masuk rumahsakit jiwa tanggal 6 Juni 2005. Klien juga mampu
mengingat kejadia ssaat, seperti tadipagi makan dengan lauk apa
Masalah Keperawatan:
Tidak Ada Masalah.
16. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
Mudah beralih Tidak mampu konsentrasi

Tidak mampu berhitung sederhana.

Klien mampu berkonsentrasi dengan baik yang dibuktikan dengan klien

mampumengulang atau menjelaskan kembali apa yang telah dibicarakan dengan
perawat.Klien mampu berhitung angka-angka atau benda nyata dengan baik.
Masalah Keperawatan:
Tidak ada masalah
17. Kemampuan Penilaian
Gangguan ringan Gangguan bermakna

Jika diberi penjelasan, klien mampu mengambil keputusan dengan tepat. Klien
juga Mampu memutuskan alterbatif tindakan yang mau dilakukan lebih dulu,
misalnya mau makan dulu atau mandi dulu.
Masalah Keperawatan:
Tidak ada masalah
18. Daya Tilik Diri
Mengingkari penyakit yang diderita

Menyalahkan hal-hal diluar dirinya.

Klien menyadari bahwa dirinya menderita gangguan jiwa yang memang

membutuhkan perawatan. Klien tidak menyalahkan orang-orang diluar dirinya
yang menyebabkan dia mengalami gangguan jiwa.
Masalah Keperawatan:

Format Asuhan Keperawatan Jiwa

 Tidak Ada Masalah.
7. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
a. Makan
X Bantuan minimal Bantuan total
b. BAB/BAK
X Bantuan minimal Bantuan total
c. Mandi
X Bantuan minimal Bantuan total
d. Berpakaian/berhias
X Bantuan minimal Bantuan total

Klien dapat makan sebanyak 3x/hari tanpa bantuan, Klien dapat defekasi dan
berkemih tanpa bantuan, KliEn dapat mandi dengan frekuensi 1x/hari tanpa
bantuan.
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah
e. Istirahat dan tidur
Klien mengatakan bisa istirahat tidur dengan cukup, baik siang atau malam, tak
ada gangguan tidur. Klien selalu berdoa sebelum dan ketika bangun tidur.
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah
f. Penggunaan obat
X Bantuan minimal Bantuan total

Terapi:
Klien mengatakan sudah tahu cara, dosis dan waktu minum obat. Tiga macam
obat diminum 2 kali 1 tablet pada pagi dan malam hari. Klien juga mengatakan
salah satu efek samping obat yang diarasakan adalah mulutnya terasa kaku dan
kadang sulit dibuka saat makan.
g. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan lanjutan Ya Tidak

Perawatan pendukung X Ya Tidak

h. Kegiatan di dalam rumah

Mempersiapkan makan X Ya Tidak

Format Asuhan Keperawatan Jiwa

 Menjaga kerapihan rumah Ya Tidak

Mencuci pakaian X Ya Tidak

X
Pengaturan keuangan
i. Kegiatan di luar rumah
Belanja X Ya Tidak
X
Transportasi Ya Tidak

Lain-lain Ya Tidak

Klien biasanya dapat melakukan kegiatan diluar rumah secara mandiri seperti

berbelanja kebutuhan pribadi, mengendarai motor, pergi berjalan-jalan di sekitar

rumahnya maupun mengobrol dengan tetangga.

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah.

8. MEKANISME KOPING
Adaptif Maladaptif
Berbicara dengan orang lain Minum alcohol

Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebih

Teknik relaksasi Bekerja berlebihan

Aktifitas konstruktif Menghindar

Olah raga Mencederai diri

Lainnya …………………… Lainnya

Bila mempunyai masalah, klien selalu bercerita kepada ibu atau saudara-

saudaranya.Tetapi kadang dia juga mudah tersinggung dan marah saat ada masalah.

Tetapi klien tidak pernah mencederai diri maupun orang lain, klien juga tidak pernah

menghindari masalah,munum alcohol dan lain-lain.

9. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok

Masalah berhubungan dengan lingkungan

Format Asuhan Keperawatan Jiwa

 Masalah dengan pendidikan

(X) Masalah dengan pekerjaan

Masalah dengan perumahan

Masalah ekonomi

Masalah dengan pelayanan kesehatan

Masalah lainnya

Masalah Keperawatan :
Gangguan konsep diri,harga diri rendah

10. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Klien mengatakan bahwa sakit jiwa yang dideritanya karena kekecewaannya
yang terlalu mendalam. Menurut klien sakit jiwa bisa sembuh dengan
pengobatan secara teratur, menenangkan hati dan pikiran serta berdoa kepada
Allah. Klien mengatakan ketika dirinya merasa sudah sembuh dan tidak
minum obat, penyakitnya kambuh lagi.
Masalah Keperawatan :
Gangguan Konsep diri
11. ASPEK MEDIK
Diagnosa Medis : Skizofrenia paranoid
Terapi Medis :
Diagnosa Medik : SkizofreniaParanoid
Terapi Medik : Chlorpromazine 2 x 100 mg Artan 2 x 2mg
Haloperidol 2 x 5 mg

12. DAIGNOSA KEPERAWATAN

1) Gangguan isi fikir : Waham curiga.

Format Asuhan Keperawatan Jiwa

 13. ANALISA DATA
Data Subjektif dan Data Objektif Masalah Keperawatan
DS: Gangguan isi fikir:
1. Klien mengatakan sering ‘’merasa curiga kepada waham curiga
orang lain’’
2. Klien mengatakan bahwa allah memberikan
keyakinan pada dirinya untuk selalu memerangi
segala bentuk kejahatan
DO:
1. Klien saat di wawancara bersahabat
2. Tatapan mata klien sangat tajam.

14. PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

No Dx tujuan Kriteria evaluasi Intervensi
1. Gangguan isi 1. Pasien mampu Setelah pertemuan SP 1 :
fikir : waham berorientasi kepada Pasien dapat 1. Identifikasi kebutuhan pasien
curiga realitas secara memenuhi 2. Bicara kontak realita
bertahap kebutuhan nya 3. Latih pasien untuk memenuhi
2. Mampu kebutuhan nya
berinteraksi dan 1. Menyebutkan 4. Masalah dalam jadwal harian
lingkungan kegiatan yang pasien
3. Menggunakan sudah dilakukan
obat prinsip 6 benar 2. Mampu SP 2:
menyebutkan serta 1. Evalusi kegiatan yang lalu (sp
memilih 1)
kemampuan yang 2. Identifikasi potensi atau
dimiliki kemampuan yang dimiliki
3. Pilih dan latih potensi
4. Masuklah dalam jadwal pasien

SP 3:
1. Evaluasi kegiatan yang lalu (sp
1 dan 2 )
2. Pilih kemampuan yang dapat

Format Asuhan Keperawatan Jiwa

 dilakukan
3. Pilih dan latih potensi
kemampuan lain yang dimiliki
4. Masukan dalam jadwal pasien

1. Keluarga mampu Setelah pertemuan SP 1 :

mengidentifikasi keluarga mampu 1. Identivikasi masalah keluarga
waham pasien 1. Mengidentifikasi dalam merawat pasien
2. Memfasilitasi msalah 2. Jelaskan proses terjadinya
pasien untuk menjelaskan cara waham
memenuhi merawta pasien 3. jelaskan tentang cara merawat
kebutuuhannya 2. Menyebutkan pasien waham
3. Mempertahankan kegiatan yang 4. Latih stimulasi cara merawat
program pengibatan sesuai dengan RTI kelarga atau jadwal
pasien secara kegiatan yang merawat pasien
optimal dilakukan
3. Mampu SP 2 :
memperagakan 1. Evaluasi kegiatan yang lalu
cara merawat 2. Latih keluarga cara merawat
pasien (langsung ke pasien)
4. Mengidentifikasi 3. RTI keluarga
msalah dan mampu
menjelaskan cara SP 3:
merawat pasien 1. Evaluasi kemampuan keluarga
2. Evaluasi kemampuan pasien
3. RTI keluarga
4. Follow up rujukan

15. FORMAT IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Tgl Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi Paraf

Format Asuhan Keperawatan Jiwa

02 Gangguan isi fikir : SP 1 : S : Klien mengatakan
januari waham curiga 1. Mengdentifikasi ingin berinteraksi dengan
2021 kebutuhan pasien orang lain
2. Membicarakan O : ekspresi klien tegang,
kontak realita klien nampak marah bila
3. Melatih pasien untuk berinteraksi dengan
memenuhi orang lain
kebutuhan nya A :Klien mampu
4. Memasukan dalam mengidentifikasi
jadwal harian pasien kebutuhannya, klien
mampu berbicara tentang
kontek realita, klien
mampu memenuhi
kebutuhannya
P : lanjutkan SP 2 klien

SP 2: S : Klien mengatakan
1. Mengevalusi senang berinteraksi
kegiatan yang lalu dengan orang lain
(sp 1) O : Klien nampak
2. Mengidentifikasi mempraktekan cara
potensi atau berinteraksi dengan
kemampuan yang orang lain, ekspresi klien
dimiliki senang, klien nampak
3. Memilih dan latih bahagia
potensi A : Klien mampu
4. Memasuklah dalam melakukuan SP 1,
jadwal pasien evaluasi SP 1, klien
mampu mengidentifikasi
potensi atau kemampuan
yang dimiliki
P : Lanjutkan SP 3

Format Asuhan Keperawatan Jiwa

 SP 3: S : klien mengatakan
1. Mengevaluasi senang berinteraksi, klien
kegiatan yang lalu mengatakan akan
(sp 1 dan 2 ) memasukan jadwal
2. Memilih kemampuan O : klien nampak melatih
yang dapat dilakukan cara berinteraksi dengan
3. Memilih dan latih baik, ekspresi wajah
potensi kemampuan tenang, klien nampak
lain yang dimiliki menyimak penjelasan
4. Memasukan dalam yang diberikan
jadwal pasien A : klien mampu
mempertahankan
kemampuan aktivitas
yang dilakukan sesuai
jadwal, klien mampu
memilih dan melatih
kemampuan lain yang
dapat dilakukan
P : Tindakan evaluasi
selesai
SP 1 : S : keluarga klien
1. Mengidentivikasi mengatakan mengerti
masalah keluarga tentang penjelasan
dalam merawat mengenai waham, dan
pasien cara merawat pasien
2. Menjelaskan proses waham
terjadinya waham O : keluarga tampak
3. Menjelaskan tentang memahami penjelasan
cara merawat pasien yang diberikan dengan
waham mampu mengulangi
4. Melatih stimulasi kembali
cara merawat RTI A : keluarga mampu
kelarga atau jadwal merawat pasien dengan

Format Asuhan Keperawatan Jiwa

 merawat pasien mandiri masalah teratasi
sebagian
P : memantau dan
melanjutkan SP keluarga

SP 2 : S : keluarga klien
1. Mengevaluasi mengatakan masih ingat
kegiatan yang lalu dengan cara merawat
2. Melatih keluarga klien
cara merawat O : keluarga klien
(langsung ke pasien) nampak mempraktekan
3. RTI keluarga klien cara merawat klien
A : keluarga klien
mampu merawat klien,
keluarga klien mampu
mempraktekan cara
merawat klien
P : lanjutkan SP 3

SP 3: S : keluarga klien
1. Mengevaluasi mengatakan sudah
kemampuan keluarga mampu merawat klien,
2. Mengevaluasi keluarga klien
kemampuan pasien mengatakan sudah
3. RTL keluarga mampu mengevaluasi
4. Memfollow up kemampuan klien
rujukan O : keluarga klien
nampak merawat klien
dengan baik, keluarga
klien nampak
mengevaluasi
kemampuan klien dengan

Format Asuhan Keperawatan Jiwa

 baik
A : keluarga mampu
merawat klien, keluarga
klien mampu
mengevaluasi
kemampuan klien,
keluarga klien mampu
melaksanakan rencana
tindak lanjut
P : rencana tindakan
selesai

Format Asuhan Keperawatan Jiwa