FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA ORANG DEWASA

DATA BIOGRAFI

No. Rekam Medis : Diagnosa Medis :

Tanggal masuk : Jam :
Nama : Jenis Kelamin : L/P Umur :
Agama : Status Perkawinan : Pendidikan :
Pekerjaan : Sumber informasi : Alamat :
TRIAGE GD DTG TGTD M

GENERAL ASESSMENT
Keluhan Utama :

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik  Tidak Baik, ... ... ...

Kesadaran :

PRIMERY ASSESMENT
Diagnosa Keperawatan:
AIRWAY Inefektif airway b/d
Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten Kriteria Hasil :
Obstruksi :  Lidah  Sputum  Benda Asing
 Darah  Spasme  N/A Intervensi :
1.
Suara Nafas :  Normal Ronchi halus/kasar
2.
 Wheezing Stridor  N/A
Keluhan Lain : 3.
Pemeriksaan penunjang :
4.

6.
 7.

8.

Implementasi :
1.
.
2.

3.

4.

5.

6.

Evaluasi :

S:

O :

A :

P :

BREATHING Diagnosa Keperawatan:

 1. Inefektif pola nafas b/d
2. Kerusakan pertukaran gas b/d
3. ……
Gerakan dada :  Simetris  Asimetris Kriteria Hasil : … … …
Irama Nafas :  Teratur  Tidak teratur Intervensi :
Pola Nafas :  Apneu  Dipsneu  Bradipneu 1.

 Takhipneu  Orthopneu  PND 2.

Pernafasan cuping hidung :  Ada  N/A

3.
Retraksi otot dada :  Ada  N/A
4.
Sesak Nafas :  Ada  N/A  RR : x/mnt
Kedalaman nafas :  Normal  Dalam  Dangkal 5.

Keluhan Lain :
Pemeriksaan penunjang : Implementasi :
1.

2.

3.

4.

5.

Evaluasi :

S:

O:

A:

P :

CIRCULATION Diagnosa Keperawatan:

 1. Penurunan curah jantung b/d
2. Inefektif perfusi jaringan b/d
3. ……….
Tekanan darah : mmHg Kriteria Hasil :
Akral :  Hangat  Dingin
Intervensi :
Pucat :  Ya  Tidak 1.

Cianosis :  Ya  Tidak 2.
Nadi :  Teraba, frekuensi x/menit
3.
 Reguler  Irreguler  Kuat  Lemah
4.
 Tidak teraba
CRT :  < 2 detik  > 2 detik 5.

Pendarahan :  Ya  Tidak, jika ya cc.

Implementasi :
Lokasi perdarahan :
1.
Kelembaban kulit :  Lembab  Kering
2.
Turgor kulit :  Normal  Kurang
Pitting Edema :  Ada  N/A 3.

Output : 4.
 Muntah : cc.  Urine : cc.
5.
 Perdarahan cc.  Diare : cc.
6.
Keluhan Lain :

Pemeriksaan penunjang :
Evaluasi :
S:

O:

A:

P :
 Diagnosa Keperawatan:
1. Inefektif perfusi serebral b/d
DISABILITY
2. Intoleransi aktivitas b/d
3. ……..
Respon :  Alert  Verbal  Pain  Unrespon Kriteria Hasil : … … …
Kesadaran :  CM  Apatis  Somnolen Intervensi :
 Soporo koma  Koma 1.

GCS : E : M: V: 2.
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint
3.
 Midriasis
4.
Diameter :  1mm  2mm 3mm 4mm
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada 5.

Kekutan otot :
Keluhan Lain : Implementasi :
1.
Pemeriksaan penunjang :
2.

3.

4.

5.

Evaluasi :
S:

O:

A:

P:
 Diagnosa Keperawatan:
1. Kerusakan integritas jaringan b/d
EXPOSURE
2. Kerusakan mobilitas fisik b/d
3. …….
Deformitas :  Ya  Tidak Kriteria Hasil : … … …
Contusio :  Ya  Tidak
Abrasi :  Ya  Intervensi :
Tidak Penetrasi : Ya  1.
Tidak
Laserasi : Ya  Tidak
2.
Edema : Ya  Tidak
Keluhan Lain:
3.
……
4.

5.

Implementasi :
1.

2.

3.

4.

5.

Evaluasi :
S:

O:

A:

P :
 SECONDARY ASSESMENT

Diagnosa Keperawatan:
1. Regimen terapiutik inefektif b/d
ANAMNESA
2. Nyeri Akut b/d
3. ………
Riwayat Penyakit Saat Ini : Kriteria Hasil :

Intervensi :
1.

Alergi : 2.

3.
Medikasi :
4.

Riwayat Penyakit Sebelumnya : 5.

Implementasi :
Makan Minum Terakhir: : 1.

Even/Peristiwa Penyebab : 2.

3.
Tanda Vital :
BP : N: S: RR : 4.

5.

Evaluasi :
S:

O:

A:

P :
PEMERIKSAAN FISIK Diagnosa Keperawatan:
1.
2.

Kepala dan Leher: Kriteria Hasil :

Inspeksi ... ...
Intervensi :
Palpasi ... ... 1.

Dada:
2.
Inspeksi ... ...
3.
Palpasi ... ...
Perkusi ... ... 4.
5.
Auskultasi ... ...
Abdomen:
Implementasi :
Inspeksi ... ...
1.
Palpasi ... ...
2.
Perkusi ... ...
Auskultasi ... ... 3.
Pelvis:
4.
Inspeksi ... ...
5.
Palpasi ... ...
Ektremitas Atas/Bawah: Evaluasi :
S:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Punggung :
Inspeksi ... ... O :
Palpasi ... ...
Neurologis

A :

P :

Diagnosa Keperawatan:
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 1.
2.
 RONTGEN  CT-SCAN  USG  EKG Kriteria Hasil :
 ENDOSKOPI  Lain-lain, ... ... Intervensi :
Hasil : 1.

2.

Tanggal Pengkajian : Tanda Tangan Pengkaji:

Jam :
Keterangan : Nama Terang :