BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA LAPORAN KASUS

FAKULTAS KEDOKTERAN 20 Januari 2021

UNIVERSITAS ALKHAIRAAT PALU

GANGGUAN PSIKOTIK AKUT DAN SEMENTATA

Disusun Oleh:

Nama : La Ode Muh. Salehuddin, S.Ked

Stambuk : 17 20 777 14 422
Pembimbing : dr. Merry Tjandra, M.Kes, Sp.Kj

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ALKHAIRAAT
RSD MADANI PALU

2021

1
 HALAMAN PENGESAHAN

Nama dan stambuk : La Ode Muh. Salehuddin, S.Ked

Stambuk : 17 20 777 14 422

Fakultas : Kedokteran

Program Studi : Pendidikan Dokter

Universitas : Alkhairaat

Judul : Gangguan Psikotik Akut dan Sementara

Bagian : Ilmu Kesehatan Jiwa

Bagian Ilmu Kesehatan Jiwa

RSD MADANI PALU

Program Studi Pendidikan Dokter

Fakultas Kedokteran Universitas Alkhairaat

Palu, 22 Januari 2021

Pembimbing

2
 dr. Merry Tjandra, M.Kes, Sp.KJ

LAPORAN KASUS PSIKIATRI

I. Identitas Pasien
- Nama : Tn.I
- Umur : 35 tahun
- Jenis kelamin : Laki-laki
- Agama : Islam
- Pendidikan terakihir : SMA
- Status Perkawinan : Menikah
- Warga Negara : Indonesia
- Pekerjaan : Honorer Dishub
- Tanggal Pemeriksaan : 20 Januari 2021
- Tempat Pemeriksaan : Ruangan Srikaya, RSD Madani Palu

II. LAPORAN PSIKIATRIK

A. Riwayat Psikiatri
Riwayat penyakit pasien diperoleh dari anamnesis terhadap pasien
sendiri (autoanamnesis) dan Heteroanamnesis: Autoanamnesis yang dilakukan
di Ruangan Manggis, RSD Madani Palu.

B. Keluhan Utama
Gelisah.

C. Riwayat Gangguan Sekarang

Seorang Laki-laki beumur 35 tahun masuk RSD Madani pada tanggal 16
Januari 2021 pada jam 08.12 WITA, dengan keluhan gelisah, ketakutan,
mengamuk, mendengar bisikan untuk keluar dari rumahnya, makan dan tidur

3
 tidak teratur. keluhan seperti ini baru pertamakali dialami pasien menurut
pasien dan keluarga pasien
Menurut keluarga, pasien mengalami gejala tersebut mulai dari kamis
lalu yang awalnya mendengar suara orang dari luar rumahnya di malam hari,
pada saat itu pasien lalu memukul-mukul pintu dan merasa ketakutan.
pasien juga mengaku melihat anjing masuk dalam rumahnya ketika
hendak tidur meskipun orang lain tidak melihatnya. dia sampai memukul
sepupunya sendiri karena ketakutan menurut keterangan dari klien.
.
 Hendaya/ Disfungsi
Hendaya Sosial : (+)
Hendaya Pekerjaan : (+)
Hendaya Penggunaan Waktu Senggang : (+)

 Faktor Stressor Psikososial

tidak diketahui

 Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan

psikis sebelumnya.
Tidak ada

D. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Pasien pernah di rawat di RSD Madani pada tahun 2020

2. Riwayat Gangguan Medis

- Riwayat kejang : Tidak ada
- Riwayat cedera kepala : Tidak ada
- Riwayat asma : Tidak ada
- Riwayat hipertensi : Tidak ada
- Riwayat diabetes melitus : Tidak ada

4
 - Riwayat alergi : Tidak ada
- Riwayat opname : Tidak ada

2. Riwayat Penyalahgunaan Zat

- Riwayat penggunaan NAPZA: Tidak ada
- Riwayat meminum alkohol : Tidak Ada
- Riwayat merokok : Ada

E. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Prenatal dan Perinatal
Pasien dilahirkan secara normal dan cukup bulan.

2. Masa Kanak Awal (sampai 1-3 Tahun)

Tidak terdapat persoalan-persoalan diusia ini. Pertumbuhan dan
perkembangan sesuai umur dan tidak terdapat gejala-gejala problem
perilaku.

3. Masa Kanak Pertengahan(4-10 tahun)

Pertumbuhan dan perkembangan cukup baik.

4. Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja ( 12-18 tahun)

Pasien beraktivitas dan bergaul dilingkungan sekitarnya. Pada masa
ini pasien melanjutkan pendidikannya di jenjang pesantren

5. Riwayat Masa Dewasa (>18 tahun)

Pasien sudah menikah menikah. Pekerjaan pasien yaitu honorer di
Dinas Perhubungan Kota Palu. Selain bekerja, pasien kadang-kadang
bergaul dengan teman-teman di lingkungannya. Pasien belum
dikaruniai anak selama 6 tahun pernikahan.

6. Riwayat Kehidupan Keluarga

5
 Pasien merupakan anak petama dari 4 bersaudara. Ayahnya
berkerja sebagai pengusaha dan ibunya juga bekerja sebagai
wiraswasta, ayah pasien sudah meninggal, tidak ada keluarga yang
mempunyai riwayat penyakit yang sama.

F. Riwayat Situasi Sekarang

Pasien punya rumah sendiri dan tinggal bersama istri.

G. Presepsi Pasien tentang diri dan Kehidupannya

Pasien menganggap dan mengatahui dirinya sakit

III. Pemeriksaan Status Mental

a) Deskripsi Umum
1) Penampilan
Tampak seorang laki-laki, wajah sesuai dengan umur, memakai baju
kaos coklat bermotif abstrak dan celana pendek abu-abu, kebersihan
diri cukup baik.
Kesadaran: Compos Mentis
2) Perilaku dan aktivitas psikomotor : Tenang
3) Pembicaraan: berespon dengan baik terhadap pertanyaan yang
diajukan.
4) Sikap terhadap pemeriksa: Kooperatif

b) Keadaan Afektif
1) Mood : Eutemia
2) Afek : apropriate
3) Keserasian : Serasi
4) Empati : Tidak dapat diraba rasakan

c) Fungsi Intelektual atau Kognitif

6
 1) Taraf pendidikan : sesuai dengan tingkat oendidikan
2) Daya konsenterasi : Terganggu
3) Orientasi
Waktu : Tidak terganggu
Tempat : Tidak terganggu
Orang : Tidak terganggu
4) Daya ingat
Jangka Panjang : Terganggu
Jangka Pendek : Terganggu
Segera (immediet memory) : Baik
5) Pikiran abstrak : Tidak dapat di evaluasi
6) Bakat Kreatif : Tidak dapat di evaluasi
7) Kemampuan menolong diri sendiri : Tidak dapat di evaluasi

d) Gangguan Persepsi
1) Halusinasi :
- Halusinasi visual : Pasien melihat seekor anjing yang mendatanginya
ketika malam hari
- Halusinasi auditorik : Menurut pasien, dia sering mendengar seseorang
untuk menyuruhnya keluar dari rumahnya
2) Ilusi : Tidak ada
3) Depersonalisasi : Tidak ada
4) Derealisasi : Tidak ada

e) Proses Berpikir
1) Arus Pikiran
- Produktivitas : Kurang
- Kontinuitas : Relevan
- Hendaya berbahasa : Tidak ada
2) Isi Pikiran
- Preokupasi : Tidak ada

7
 - Gangguan isi pikiran : ada waham, merasa dirinya sedang diguna-
guna orang lain.

f) Pengendalian Impuls
Baik

g) Daya Nilai
- Norma sosial : Baik
- Uji daya nilai : Baik
- Penilaian Realitas : Terganggu
h) Tilikan (insight)
Mengetahui dirinya sedang sakit

i) Taraf Dapat Dipercaya

Dapat dipercaya

IV. Pemeriksaan Diagnostik Lebih Lanjut

1. Status Internus
a. Kesan umum : Kompos mentis, gizi baik, konjungtiva anemis
(-/-), sklera ikterik (-/-).
b. Tanda vital : Tekanan Darah: 130/80 mmHg, Nadi: 97 x/menit,
suhu: 36,7oC, respirasi: 20 x/menit.
c. Kepala : Dalam batas normal.
d. Leher : Dalam batas normal.
e. Thorak : Dalam batas normal.
f. Abdomen : Dalam batas normal.
g. Ekstremitas : Dalam batas normal.

2. Status Neurologis
a. Fungsi kesadaran : GCS E4V5M6.
b. Fungsi luhur : Tidak dilakukan pemeriksaan

8
 c. Fungsi kognitif : Tidak dilakukan pemeriksaan
d. Fungsi sensorik : Tidak dilakukan pemeriksaan
e. Fungsi motorik : Tidak ada

Kekuatan Tonus R. Fisiologis R. Patologis

Normal Normal ++ ++ - -
++ ++ - -

V. Ikhtisar Penemuan Bermakna

 Seorang Laki-laki berumur 35 tahun
 Keluhan gelisah, ketakutan, memukul orang lain, mendengar
bisikan-bisikan, melihat sesuatu yang tidak dilihat oleh orang
disekitarnya,makan dan tidur tidak teratur.
 Pasien sangat sensitif jika membahas tentang pernikahan. Pasien
terkadang hanya diam diberikan pertanyaan dan senyum-senyum.
 Perilaku dan aktivitas psikomotor : Tampak canggung
 Pembicaraan: berespon dengan cepat terhadap pertanyaan yang
diajukan.
 Sikap terhadap pemeriksa: Kooperatif
 Halusinasi : Terdapat halusinasi visual dan auditorik
 Mood : Labil
 Afek : Tajam
 Tilikan : Penyangkalan bahwa dirinya tidak sakit

VI. Evaluasi Muktiaksial

Aksis I
Berdasarkan hasil alloanamnesis dan pemeriksaan fisik yang telah
dilakukan pada pasien ini ditemukan adanya gejala klinis bermakna dan
menimbulkan penderitaan (distress) berupa keluhan gelisah, ketakutan,
mengamuk, mendengar bisikan untuk keluar dari rumahnya, melihat bayang-

9
 bayang, makan dan tidur tidak teratur. keluhan seperti ini baru pertamakali
dialami pasien seminggu yanh lalu dan menimbulkan (disabilitas) berupa
terganggunya melakukan aktivitas seharian sehingga dapat disimpulkan
bahwa pasien mengalami gangguan jiwa.
Dari pemeriksaan status mental pada pasien terdapat halusinasi visual dan
auditorik sehingga pasien didiagnosa sebagai gangguan jiwa psikotik.
Pada pemeriksaan status internus dan neurologis tidak didapatkan adanya
gangguan, dengan demikian pasien di kategorikan Gangguan Mental non
Organik.
Berdasarkan gambaran kasus pada pasien ini mengalami suatu gangguan
psikotik. Dimana gejala tersebut ditemukan adanya gaduh gelisah, halusinasi
visual dan audotorik. Menurut PPDGJ III pasien ini masuk dalam kategori
Skizofrenia.
berdasarkan waktu berlansungnya gejala yang dialami pasien yang kurang
dari 2 minggu. maka pasien dapat dimasukkan dalam kategori F23
GANGGUAN PSIKOTIK AKUT dan SEMENTARA
Berdasarkan gambaran kasus pada pasien, kriteria diagnostik untuk pasien
tersebut memenuhi kriteria diagnostik skizofrenia. namun dari segi lamanya
gejala berlansung yang tidak lebih dari 2 minggu. Dengan demikian, pasien
dapat dikategorikan sebagai Gangguan psikotik lir-skizofrenia (F23.2).
Aksis II
Tidak ada
Aksis III
Tidak ada
Aksis IV
Memukul orang lain yang dianggapnya mengancam.
Aksis V
GAF scale 80-71 ( gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan
dalam sosial, pekerjaan, sekolah, dll ).

10
VII.Daftar Masalah
1. Psikologik
- Gelisah, sulit tidur.

VIII. Prognosis
Dubia ad bonam
a. Faktor pendukung:
- Kepatuhan minum obat
- Dukungan keluarga
- Tidak ada riwayat penyakit yang sama dalam keluarga
b. Faktor penghambat:
- tidak ada

IX. Rencana Pengobatan Lengkap

Pada pasien ini dapat diberikan obat antipsikotik berupa obat atipikal
antipsikotik Risperidone 2 mg 2x1.

a. Pada pasien
- Memberikan kesempatan pada pasien untuk mengungkapkan
perasaan dan keinginan serta masalahnya sehingga pasien merasa
lega dan keluhannya berkurang.
- Memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien tentang
penyakitnya, agar pasien memahami kondisi dirinya, dan memahami
cara menghadapinya, serta memotivasi pasien agar tetap minum obat
secara teratur.
b. Pada keluarga
- Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang-orang terdekat
pasien tentang gangguan yang dialami pasien, sehingga tercipta
dukungan sosial dalam lingkungan yang kondusif sehingga
membantu proses penyembuhan pasien serta melakukan
kunjungan berkala

11
 - Menjelaskan bahwa diperlukan dukungan mental, moril dan
pengawasan dari keluarga kepada pasien agar pasien dapat
melakukan aktivitas sederhana dan tidak sepenuhnya bergantung
kepada orang lain.

X. Follow up
Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakit, jika gejala
skizofrenia menetap maka diagnosis pada axis 1 harus di ubah pada Skizofrenia
F2.0 serta menilai efektifitas pengobatan yang diberikan dan kemungkinan
munculnya efek samping obat yang diberikan.

12
 PEMBAHASAN/TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Gangguan psikotik akut merupakan penyakit psikiatri yang ditandai dengan onset
tiba-tiba dari 1 atau lebih gejala berikut ini: delusi, halusinasi, postur dan perilaku
yang bizarre, serta bicara yang kacau. Gangguan psikotik akut dapat menjadi
gejala awal dari penyakit psikotik lainnya, seperti schizophrenia. Perbedaan antara
penyakit ini dengan gangguan psikotik lainnya adalah dalam hal jenis dan
intensitas gejala, durasi waktu, serta perjalanan gangguan psikotik yang dapat
kembali penuh pada fungsi premorbid. [1]
Diagnosis gangguan psikotik akut ditegakkan berdasarkan kriteria Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders 5 (DSM-5). Perbedaan dengan
schizophrenia pada kriteria waktu (terjadi dalam 1 hari namun kurang dari 1
bulan) dan tidak disebabkan gangguan medis umum. Tidak adanya fase
prodromal pada gangguan psikotik akut menjadikan klasifikasi diagnosis ini
tampak seperti perubahan fungsi mental mendadak yang akhirnya kembali pada
kondisi seperti sebelum mengalami gangguan (tampak pulih sempurna). [2]

Gangguan psikotik akut dapat disebabkan oleh adanya stresor yang jelas. Stresor
berupa stresor berat dari masalah interpersonal, pekerjaan dan pola relasi harian
yang menimbulkan kecenderungan perilaku membahayakan diri sendiri atau
orang lain. Sebuah analisis multivariat mengemukakan bahwa stres akut dan
substance use disorder berhubungan dengan perilaku bunuh diri pada pasien
gangguan psikotik akut. [3,4]

Penatalaksanaan gangguan psikotik akut mencakup pemberian antipsikotik,

rawat inap jika ada peningkatan psikomotor atau adanya tendensi
membahayakan diri sendiri atau lingkungan, serta pemberian psikoterapi dan
edukasi terkait gangguan tersebut.[5,6]

13
Pasien dengan gangguan psikotik akut cenderung dapat kembali pulih seperti
semula, tetapi dapat juga berkembang menjadi schizophrenia. Komplikasi
gangguan psikotik akut meliputi komplikasi terkait obat antipsikotik, psikiatrik,
sosial dan mortalitas akibat tindakan bunuh diri.

DAFTAR PUSTAKA

1. Elvira, S.D., Hadisukanto, G. 2013. Buku Ajar Psikiatri. Badan penerbit

FKUI, Jakarta.

14
2. Maslim. R. 2013. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas

dari PPDGJ- III, FK Unika Atma Jaya, Jakarta.

1. Maslim. R. 2014. Buku Saku Penggunaan Klinis Obat Psikotropik

(Psychotropic Medication). Ed. IV. FK Unika Atma Jaya, Jakarta.

2. Puri, B.K., Laking, P.J., Treasaden, I.H. 2013. Buku Ajar Psikiatri Edisi 2.
Jakarta: EGC.

15