FORMULIR AUDIT BUNDLES VAP

KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

Unit/ Ruangan :
Bulan :

BUNDLES INSERSI
Tanggal N Nama pasien Hand Hygiene Tehnik steril Pemakaian APD Sedasi
o Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

BUNDLES MAINTANANCE
Tanggal N Nama pasien Hand Hygiene Oral hygiene Managemen Sedasition Posisikepala
o 4 – 6 x sehari oropharingeal vacation 30 – 45 ◦
atau K/ P dan endotrakheal
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

Nilai = JumlahYaX 100 % = ……….%

JumlahYa + Tdk
 FORMULIR AUDIT BUNDLES IADP/CLABSI
KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

Unit/ Ruangan:
Bulan :

BUNDLES INSERSI
Tanggal No Nama pasien Hand Hygiene Seleksi area Tehniksteril Alcohol-based Maximal
insersisecara chlorhexidine penggunaan alat
optimal preparasi kulit pelindung diri
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

BUNDLES MAINTANANCE
Tanggal No Nama pasien Hand Hygiene Desinfeksi hub Perawatan area Ganti dreasing Penggantian set
CVC insersi secara aseptik administrasi
denganalkohol 70
%
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

Nilai = JumlahYaX 100 % = ……….%

JumlahYa + Tdk
 FORMULIR AUDIT BUNDLES VENA PERIPER
KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

Unit/ Ruangan:
Bulan :

BUNDLES INSERSI
Tanggal No Nama pasien Hand Hygiene Kaji kebutuhan Tehnik steril Petugas terampil Desinfeksi area
insersi
Ya Tid Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
ak

BUNDLES MAINTANANCE
Tanggal No Nama pasien Hand Hygiene Perawatan area Kaji Penggantian Edukasi
insersi ke butuhan jika administrasi
tidak perlu set
segera lepas
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

Nilai = JumlahYaX 100 % = ……….%

JumlahYa + Tdk
 FORMULIR AUDIT BUNDLES CAUTI
KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

Unit/ Ruangan:
Bulan :

BUNDLES INSERSI
Tanggal No Nama pasien Hand Hygiene Kaji Tehnik steril Petugas terampil Desinfeksi area insersi
kebutuhan
Ya Tida Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
k

BUNDLES MAINTANANCE
Tanggal No Nama pasien Hand Hygiene Perawatan catheter Pemeliharaan Segera lepas bila tidak
catheter diperlukan
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

Nilai = JumlahYaX 100 % = ……….%

JumlahYa + Tdk
 FORMULIR AUDIT BUNDLES IDO
KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

Unit/ Ruangan:
Bulan :

BUNDLES PRE OPERASI

Tanggal No Nama pasien Mandi dengan anti Pencukuran bila GulaDarah< 200 Antibiotik 60 mnt sebelum
septic/plan soap diperlukan dan Dengan mg/dl/normal insisi
sore danpagihari Clipper
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

BUNDLES INTRA OPERASI

Tanggal No Nama pasien Hand Instrument Menggunakan Tehnikoperasisteril System mobile Suhu/kelembabanudara
Hygiene steril antiseptic skin personildibatasi 19-24ºC
Dengan preparasi 40-60%
surgical
antiseptik
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
 BUNDLES POST OPERASI
Tangga N Nama Luka ditutup 2x 24 jam/ Rawat Menggunakan APD Kajinutrispasie
l o pasie bilaterjadirembesansegeradigan lukadengantehniksterildengancairanNa saatmerawatlukasesuaikebutuha n
n ti cl n
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

Nilai = JumlahYaX 100 % = ……….%

JumlahYa + Tdk