BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. AS
Umur : 42 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Lrg. Madrasah RT.04 Kel. Bagan Pete
Agama : Islam
Bangsa : Indonesia
Masuk RS : 25 Desember 2019

2.2 ANAMNESIS
Keluhan utama:
Nyeri di seluruh bagian perut sejak ±1 hari yang lalu.

Riwayat penyakit sekarang:

Pasien mengeluhkan nyeri diseluruh perut sejak ±1 hari yang lalu, Nyeri
dirasakan terus menerus, memberat dengan aktivitas dan tidak berkurang saat
pasien beristirahat. Awalnya ± 1 hari SMRS pasien mengeluh nyeri pada ulu hati.
Nyeri dirasakan seperti di tusuk-tusuk. Kemudian nyeri berpindah ke perut kanan
bawah sehingga pasien sulit berjalan. Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah
sebanyak 3x, muntahan berisi air dan apa yang dimakan, darah (-), lendir (-), BAB
normal, BAK normal. ± 8 jam SMRS nyeri dirasakan semakin bertambah berat
dan pasien mengeluhkan demam sehingga pasien berobat ke RS Abdul Manap,
kemudian pasien dirujuk ke IGD RSUD Raden Mattaher Jambi.
Riwayat penyakit dahulu:
- Riwayat keluhan seperti ini : Disangkal
- Riwayat sakit jantung : Disangkal
- Riwayat Hipertensi : Disangkal
- Riwayat DM : Disangkal

Riwayat penyakit keluarga:

- RiwayatHipertensi (-)
- Riwayat DM (-)

2.3 Pemeriksaan Fisik

TANDA VITAL
Keadaan umum : Tampak sakit sedang, VAS = 6
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 88 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 38,3 ºC

STATUS GENERALISATA
Kulit
Warna : Sawo matang Turgor : Baik
Efloresensi : (-)
Pigmentasi : Dalam batas normal
Jar. Parut : (-)
Edema : (-)
Ikterus : (-)

Kelenjar
Pembesaran Kel. Submandibula : (-)
Jugularis Superior : (-)
Submental : (-)
Jugularis Interna : (-)

Kepala
Bentuk kepala : Normocephal
Ekspresi muka : Tampak sakit sedang
Simetris muka : Simetris
Rambut : Tampak hitam tumbuh merata
Perdarahan temporal : (-)
Nyeri tekan syaraf : (-)

Mata
Exophthalmus/endopthalmus : (-/-)
Edema palpebra : (-/-)
Conjungtiva anemis : (-/-)
Sklera Ikterik : (-/-)
Pupil : Isokor (+/+)
Lensa : Tidak keruh
Reflek cahaya : (+/+)
Gerakan bola mata : Baik kesegala arah

Hidung
Bentuk : Normal Selaput lendir : normal
Septum : Deviasi (-) Penumbatan : (-)
Sekret : (-) Perdarahan : (-)

Mulut
Bibir : Sianosis (-)
Gigi geligi : Dbn
Gusi : Berdarah (-)
Lidah : Tremor (-)
Leher
Kelenjar getah bening : Pembesaran (-)
Kelenjar tiroid : Pembesaran (-)
Tekanan vena jugularis : (2-5) cm H2O

Thorax
Bentuk : Simetris
 Paru-paru
 Inspeksi : Pernafasan simetris
 Palpasi : Fremitus taktil normal, nyeritekan (-), krepitasi (-)
 Perkusi : Sonor (+/+)
 Auskultasi : Vesikuler, wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
 Jantung
 Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
 Palpasi : Ictus cordis teraba 2 jari di ICS V linea
midclavicula sinistra
 Perkusi batas jantung
Kanan : ICS III Linea parasternalis dekstra
Kiri : ICS V Linea midklavikularis sinistra
Atas : ICS II Linea parasternalis sinistra
Pinggang jantung : ICS III Linea parasternalis sinistra
 Auskultasi : BJ I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen
 Inspeksi :
Datar, distensi abdomen (+), sikatrik (-), massa (-), bekas operasi
(-)
 Palpasi :
Nyeri tekan seluruh lapangan abdomen (+), nyeri lepas (+),
defans muscular (+), hepar dan lien tidak teraba, Mcburney sign
(+), Rovsing sign (+), Psoas sign (+), obturator sign (+).
  Perkusi :
timpani, nyeri ketuk (+) di seluruh lapangan abdomen
 Auskultasi : Bising usus (+) normal

Pemeriksaan Rectal Toucher

 Inspeksi : Tidak ada benjolan, bekas luka, fistel, ulkus
 Palpasi : Tonus Spincter Ani menjepit kuat, mukosa licin,
ampula tidak kolaps, nyeri tekan (+) arah jam 12, prostat teraba
pool atas, feses (-), darah (-)

Genetalia Eksterna
Dalam batas normal

Ekstremitas atas
Gerakan : Dbn Nyeri sendi : (-)
Akral : Hangat, CRT < 2 detik Edema : (-)
Extremitas bawah
Gerakan : Dbn Nyeri sendi : (-)
Akral : Hangat, CRT < 2 detik Edema : (-)

2.4 Pemeriksaan Penunjang

Darah Rutin (25-12-2019)
WBC : 15,169/L (4-10)
RBC : 5,55 1012/L (3,50- 5,50)
HGB : 16,9 g/dl (11,0-16,0)
HCT : 43,4 % (35-50)
PLT : 127 109/L (100-300)
GDS : 126 mg/dl (<200)
Kimia Darah (25-12-2019)
Ureum : 19 mg/dl (15-39)
Kreatinin : 0,6 mg/dl L (0,9-1,3), P (0,6-1,1)
 Elektrolit (26-12-2019)
Na : 139,14 mmol/L (135-148)
K : 3,87 mmol/L (3,5-5,3)
Cl : 109,26 mmol/L (98-110)
Ca : 1,07 mmol/L (1,19-1,23)

PemberiksaanRadiologi

2.5 Diagnosa Kerja

Peritonitis diffuse ec apppendisitis perforasi

2.6 Diagnosis Banding

- Appendisitis perforasi
- Gastroenteritis
 - Ulkus peptikum perforasi

2.7 Penatalaksanaan
- Acc rawat
- Inj. Omeprazole 2 x1 mg
- Inj. Ceftriaxone 1x2 gr
- Po. Paracetamol 3x500 mg
- Posisikan pasien secara fowler position
- Rencana operasi Laparatomi Explorasi dan Apenditektomi, 28
Desember 2019

2.8 Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad fungsionam : dubia ad bonam
Quo ad santionam : dubia ad bonam
 TGl S O A P
25/12/ nyeri perut KU: sakit Abdomen Appendisitis - IVFD RL 1 kolfcor
19 (+) mual (+), sedang I: distensi (+) - Inj. Omeprazole 2x1vial
akut
muntah (+) A: BU (+) - Inj. Ceftriaxone 2x1gr
demam (+) Kesadaran: P: NT(+) nyeri - Po. Paracetamol 3x500 m
CM kuadran kanan - Inj. Ranitidin 3x1 amp
TD:120/80 bawah perut, - Iv. Metronidazole 3x1
Nadi: 84 x/m mc burney(+) - Pro Laparotomy
RR: 24 x/m P: hipertimpani eksplorasi tgl 28/12/2019
Suhu: 38 ºC hasil USG menunjukkan
adanya appendisitis.
26/12/ Nyeri seluruh KU lemas Abdomen Apendisitis akut - IVFD RL: D5% = 2:1
19 lapang perut. I: distensi (+) 20 tpm
Demam (-), GCS : A: BU (+) - Inj. Omeprazole 2x1vial
mual (+), E4V5M6 P: NT(+) nyeri - Inj. Ceftriaxone 2x1gr
muntah (-). TD : 120/70 kuadran kanan - Po. Paracetamol 3x500 m
RR : 24x /m bawah perut , - Inj. Ranitidin 3x1 amp
N : 83 /m mc burney(+) - Iv. Metronidazole 3x1
T : 39 oC P: hipertimpani - Inj. Ondansentron 3x8 m
Pro Laparotom
eksplorasi tgl 28/12/201
hasil USG menunjukk
adanya appendisitis.
27/12/ Nyeri pada KU : tampak Abdomen Peritonitis - IVFD RL: D5% = 2:1
19 bekas kesakitan I: distensi (+) 20 tpm
Diffuse e.c
operasi. Post A: BU (+) - Inj. Omeprazole 2x1via
op hari GCS : P: NT(+) nyeri Apendisitis - Inj. Ceftriaxone 2x1gr
pertama. E4V5M6 seluruh perut - Inj. Ketorolac 3x10 mg
Perforasi
Skala nyeri TD : 120/80 P: hipertimpani - Inj. Ranitidin 3x1 amp
3. RR : 20x /m - Iv. Metronidazole 3x1
N : 80 x /m - Inj. Ondansentron 3x8
T : 37 oC mg
- Inj. Asam Traneksamat
-
28/12/ Nyeri pada KU : tampak - Jml drain: 410 Post op - IVFD RL 1 kolfcor
19 bekas kesakitan cc (merah) - Ij. Omeprazole 2x1vial
laparatomy hari
operasi. Post GCS : Jml urin: 1600 - Inj. Ceftriaxone 2x1gr
op hari E4V5M6 cc (kuning pertama - Po. Paracetamol 3x5
kedua. Skala TD : 120/80 keruh) mg
a/iPeritonitis
nyeri 3. RR : 20x /m - Inj. Ranitidin 3x1 amp
N : 86 x /m diffuseecapppen - Iv. Metronidazole 3x1
T : 37⁰C Inj. Ketorolac 3x10 mg
disitis perforasi -
- Inj. Asam Traneksamat

29/12/ Distensi KU : Tampak - Hb: 9 Post op - IVFD RL 1 kolfcor

19 abdomen (+). sakit sedang gr - Ij. Omeprazole 2x1vial
laparatomy hari
Post op GCS 15 - Jml drain: 320 - Inj. Ceftriaxone 2x1gr
hariketiga. TD : 120/80 cc (merah) kedua a/i - Inj. Ranitidin 3x1 amp
 RR : 20x /m Jml urin: 2100 Peritonitis - Iv. Metronidazole 3x1
N : 86x /m cc (kuning - Inj. Ketorolac 3x10 mg
diffuseec
T : 37 oC keruh) - Inj. Asam Traneksamat
apppendisitis
perforasi

30/12/ Nyeri perut KU: Tampak - Hb: 11 Post op - IVFD RL 1 kolfcor

19 (+), post op sakit dan gr - Ij. Omeprazole 2x1vial
laparatomy hari
hari keempat lemah, - Jml drain: 100 - Inj. Ceftriaxone 2x1gr
GCS 15 cc (merah) ke tiga a/i - Inj. Ranitidin 3x1 amp
TD : 120/80 - Jm - Iv. Metronidazole 3x1
Peritonitis
RR : 20x /m lurin: 3700 cc - Inj. Ketorolac 3x10 mg
N : 80x /m (kuning) diffuse ec - Inj. Asam Traneksamat
T : 36 oC apppendisitis -
perforasi