SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan tangan di bawah ini wali murid dari:

Nama :
Kelas :

Kami selaku Pembina Gerakan Pramuka Pangkalan SMA 1 Negeri Penawartama akan
menyelenggarakan Perkemahan dalam rangka PENERIMAAN TAMU AMBALAN. Kegiatan
tersebut akan diselenggarakan pada:

Hari : Jum’at – Minggu

Tanggal : 18 – 20 Juli 2019
Pukul : 13.30 WIB – Selesai
Tempat : SMAN 1 Penawartama

Sehubungan dengan akan diadakan kegiatan tersebut maka kami meminta izin kepada orang tua /
wali siswa yang bersangkutan.

(MENGIZINKAN/ TIDAK MENGIZINKAN)*

Dengan alasan :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………
Demikian pemberitahuan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.
Salam Pramuka

Orang Tua/ Wali siswa

(………………………………………)

* coret yang tidak perlu

FORMULIR PENDAFTARAN
Nama :
Tempat :
Alamat :
Agama :
Umur :

Pembina Pramuka Putra Pembina Pramuka Putri

Ibnu Wahid S.Pd Sukesi Hermansyah S.Pd

 SURAT IZIN TIDAK MENGIKUTI PROSES BELAJAR MENGAJAR

Yang bertanda tangan tangan di bawah ini Pembina Pramuka SMAN 1 Penawartama
menerangkan bahwa Sehubungan dengan akan diadakan kegiatan Perkemahan dalam rangka
PENERIMAAN TAMU AMBALAN yang diselenggarakan pada:

Hari : Jum’at – Minggu

Tanggal : 18 – 20 Juli 2019
Pukul : 13.30 WIB – Selesai
Tempat : SMAN 1 Penawartama

Sehubungan dengan akan diadakan kegiatan tersebut maka kami meminta izin untuk tidak
mengikuti proses belajar mengajar pada hari SABTU, 19 Juli 2019.

Demikian surat izin ini di buat, dan digunakan sebagaimana mestinya.

Pembina Pramuka Putra Pembina Pramuka Putri

Ibnu Wahid S.Pd Sukesi Hermansyah S.Pd

Lampiran :
No Nama Kelas Jabatan
1 Zanuar Fuji Santoso XII MIA 1 Pradana Putra
2 Evina Prariwi XII MIA 1 Pradana Putri
3 Dozer Yudha Prastio XI MIA 2 Sekretaris
4 Renita Utami XII MIA 3 Bendahara
5 Ferdi Rahmat Hidayat XII MIA 1 Dewan Ambalan
6 Ahmad Nur Khoiri XII MIA 2 Dewan Ambalan
7 Nurmaharani XII MIA 2 Dewan Ambalan
8 Inge Febriana Dewi XII MIA 3 Dewan Ambalan
9 Siti Nur Khasanah XII MIA 3 Dewan Ambalan
10 Wahyu Sutopo XII MIA 3 Dewan Ambalan
11 Wilis anggraeni XII MIA 3 Dewan Ambalan
12 Dea Amanda Ayu P.N XII IIS 2 Dewan Ambalan
13 Ella Ernawati XI MIA 1 Dewan Ambalan
14 Farhan Aditya XI MIA 1 Dewan Ambalan
15 Liza Indarwati XI MIA 1 Dewan Ambalan
16 Puji Dya Safitri XI MIA 1 Dewan Ambalan
17 Putra Sulistio XI MIA 1 Dewan Ambalan
18 Robert Ismail XI MIA 1 Dewan Ambalan
19 Slavia Wibi Cierely XI MIA 1 Dewan Ambalan
20 Syukur Fitriansyah XI MIA 1 Dewan Ambalan
21 Edo Prasetyo XI MIA 2 Dewan Ambalan
22 Erwin Sairul XI IIS 1 Dewan Ambalan