KESAN PESAN SETELAH LAYANAN DI FKTP

Yth Peserta JKN-KIS,

Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang melayani Peserta JKN-
KIS, maka kami sangat berterima kasih apabila Bapak/Ibu/Sdr/i berkenan untuk mengisi Formulir KESSAN ini.

Terima Kasih atas partisipasi anda

Salam, BPJS Kesehatan

I. Data Diri Anda

1. No. Kartu JKN :
2. Jenis Kelamin :
3. No HP :
4. Nama Puskesmas/Dokter
Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama :
5. Tanggal Berkunjung :

Beri penilaian Anda untuk setiap pertanyaan

pertanyaan dengan memberi tanda "X" pada kolom YA/TIDAK. Jawaban yang dipilih merupakan

NO PERTANYAAN YA TIDAK  
Apakah Hari dan Jam praktik pelayanan
pelayanan sesuai dengan yang
1 20 0
tercantum pada papan nama?

2 Apakah ada Petugas Administrasi yang melayani anda? 10 0

Apakah anda mendapatkan informasi hak dan kewajiban sebagai

3 5 0
peserta JKN-KIS?

Apakah sarana prasarana ruang tunggu di Fasilitas Kesehatan ini

4 10 0
dapat membuat anda merasa nyaman?

Apakah waktu anda menunggu u ntuk pelayanan kesehatan

kesehatan kurang
5 5 0
dari 30 menit?

Apakah Dokter memberikan pelayanan kesehatan dengan baik

6 20 0
(memeriksa anda, menjelaskan kondisi kesehatan
kesehatan anda)?
Apakah Fasilitas Kesehatan
Kesehatan membedakan pelayanan (jam
pelayanan,
pelayanan, ruang tunggu, petugas yang melayani) antara peserta
7 0 10
JKN-KIS dengan pasien umum?
Ket: (perbedaan dengan JKN-KIS lebih tidak nyaman)

8 Apakah anda dikenakan biaya pada saat pelayanan? 0 20

II. Hal apa menurut anda yang masih perlu dilakukan perbaikan terkait dengan pelaya nan