Bidang Kesehatan

Kelurahan :
______________________________
:
RW
______________________________
:
Petugas ______________________________

1. Masyarakat yg terpapar Covid-19 (Suspek; Kasus konfirmasi; Kontak Erat; Kasus

Probable)

Ada
Tidak Ada

2. Jumlah total tempat karantina mandiri

Ada
Tidak Ada

3. Jumlah kapasitas total tempat karantina mandiri

___________________ (diisi angka)

4. Jumlah warga yang sedang dikarantina

___________________ (diisi angka)

5. Jumlah warga yang pernah menjalani Rapid Test / Swab Test

___________________ (diisi angka)

6. Jumlah sarana CTPS (Cuci Tangan Pakai Sabun)

___________________ (diisi angka)

 Keterangan:
Sarana CTPS adalah sarana CTPS yang meliputi sabun dan air mengalir di rumah
kecuali di kamar mandi.

7. Jumlah warga yang memiliki Riwayat hipertensi

___________________ (diisi angka)

8. Jumlah warga yang memiliki Riwayat diabetes melitius/gula

___________________ (diisi angka)

9. Kebiasaan masyarakat untuk melaksanakan CTPS

76 - 100%
51 - 75%,
26 - 50%
1 - 25 %

10. Kebiasaan masyarakat untuk jaga jarak

76 - 100%
51 - 75%,
26 - 50%
1 - 25 %

11. Kedisplinan masyarakat yang memakai masker

76 - 100%
51 - 75%,
26 - 50%
1 - 25 %
10.Adanya Taman Obat Keluarga (TOGA)

Ada
Tidak Ada
Keterangan:
Diisi “Ada” jika 30% atau lebih jumlah rumah dalam RW menanam TOGA
minimal 3

jenis tanaman
Bidang Sosial dan Keamanan
Kelurahan : ______________________________
RW : ______________________________
Petugas : ______________________________

Sosial

1. Jumlah rumah / keluarga di RW

___________________ (diisi angka)

2. Bantuan yang disalurkan

Ada
Tidak Ada

3. Sumber Bantuan

Pemerintah Swadaya

4. Sumber Bantuan dari No.3

Pemerintah: Swadaya:
Bansos tunai Kemensos;
Bantuan pangan masyarakat
terdampak covid Provinsi;
Bansos Presiden;
Bansos Kab/Kota;
Bantuan dana desa
5. Adanya pendidikan non-formal / keagamaan (pondok pensantren)

Ada
 Tidak Ada

6. Adanya aktivitas sosial/keagamaan

Ada
Tidak Ada

Keamanan
1. Adanya jadwal ronda

Ada
Tidak Ada

2. Pelindungan kepada RESTI (Resiko Tinggi: manula, ibu hamil, disabilitas)

Ada
Tidak Ada

3. Kerumunan Masyarakat

Ada
Tidak Ada

4. Keamanan Warung Sembako

Aman
Tidak Aman

5. Jumlah pemudik

___________________ (diisi angka)

6. Asal daerah pemudik

Jateng Luar Jateng

Bidang Ekonomi
Kelurahan :
______________________________
:
RW
______________________________
:
Petugas ______________________________

1. Ketersediaan Lumbung Pangan

Ada
Tidak Ada

2. Jenis Komoditas Pangan

(Korelatif jika nomor 1 di atas menjawab “Ada”)

Beras
Mi instan
Minyak goring
Gula
Ketela
Jagung
Lainnya

3. Keberadaan warung kuliner

Lesehan/kaki lima
Resto/Warteg/Café

4. Keberadaan Pabrik

Ada
 Tidak Ada
5. Penerapan protocol Covid-19 pada Pabrik tersebut
(Korelatif jika nomor 4 di atas menjawab “Ada”)

Sudah
Belum

6. Keberadaan minimarket / Pasar

Ada
Tidak Ada

7. Penerapan protocol Covid-19 pada minimarket / pasar tersebut

(Korelatif jika nomor 6 di atas menjawab “Ada”)

Sudah
Belum

8. Keberadaan tempat wisata yang sudah beroperasi

Ada
Tidak Ada

9. Penerapan protocol Covid-19 pada tempat wisata tersebut

(Korelatif jika nomor 8 di atas menjawab “Ada”)

Sudah
Belum

10.Pemanfaatan pekarangan untuk tanaman pangan

Ada
Tidak Ada
11.Jenis tanaman pangan
(Korelatif jika nomor 10 di atas menjawab “Ada”)

Sayuran
Umbi-umbian
Rempah/bumbu dapur
Buah-buahan
Lainnya
Bidang Hiburan
Kelurahan :
______________________________
:
RW
______________________________
:
Petugas ______________________________

1. Keberadaan komunitas seni

Ada
Tidak Ada

2. Jenis Komunitas Seni

(Korelatif jika nomor 2 di atas menjawab “Ada”)

Tradisional
Modern

3. Ketersediaan sarana olahraga

Ada
Tidak Ada