RUMAH SAKIT

AMAL SEHAT WONOGIRI

Jl. Ngerjopuro – Slogohimo, Slogohimo Wonogiri 57694
Telp. 0273 – 5316677, 5316688 (hunting), SMS AMAL SEHAT : 081 329 521 999
Email : amal sehathospital@gmail.com

No : Wonogiri, ................................
Lamp : 1 bendel Kepada Yth.
Hal : Permohonan Surat penugasan Klinik Direktur RS Amal Sehat
di
Wonogiri

SURAT REKOMENDASI

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat, menindaklanjuti permohonan kredensial atas nama :
Nama : .............................................................................
NIP/NIK : .............................................................................
Ruang/Istalasi : .............................................................................
Komite Keperawatan melalui Sub Komite Kredensial memberikan REKOMENDASI untuk diterbitkan
Surat Penugasan Klinik kepada yang namanya tersebut di atas, sesuai dengan jenjang
kompetensinya.
Sebagai bahan pertimbangkan kami lampirkan hasil rekomendasi dari Team Kredensial Sub Komite
Kredensial Komite keperawatan RS Amal Sehat Wonogiri.
Demikian surat rekomendasi ini kami sampaiakan, atas perhatian Bapak Direktur kami ucapkan
Jazakumullah Khairan Katsiro. Semoga Allah memudahkan dan berkahi.
Wassalamu’alaikum Wr.Wb.

Wonogiri, ......................... 2014

Ketua Komite Keperawatan
RS Amal Sehat Wonogiri

..................................................
 FORM REKOMENDASI KREDENSIAL PERAWAT

A. IDENTITAS PERAWAT

Nama :

NIP/NIK :

TTL :

Alamat :

Kualifikasi :

Tanggal :

B. IDENTITAS TEAM KREDENSIAL

NO NAMA JABATAN BIDANG KEAHLIAN

1
2
3
4
5

C. DAFTAR KEWENANGAN KLINIS YANG DIUSULKAN

Proses Kredensial
No Daftar Kewenagan Klinis Kemampuan Rekomendasi
Review
saat ini S TS
D. REKOMENDASI

Rekomendasi Team kredensial/Mitra bestari

Nama Tanda tangan
1. ......................... 1. ...................
2. ......................... 2. ...................
3. ......................... 3. ...................

Catatan Perawat
Nama : ............................

Tanda tangan : ............................

Tanggal :

E. PERSETUJUAN

Sub Komite Kredensial

Katua Anggota
Nama : Nama :
Tanda Tangan : Tanda Tangan :
Tanggal : Tanggal :