SURAT PERNYATAAN PEMILIK RUMAH/KONTRAKAN

Yang bertanda tanggan di bawah ini :

Nama : RABBINI
Tempat Tanggal Lahir : Matabu,12 Agustus 1978
Alamat : Matabu, Kecamatan Dusun Timur

Menerangkan Bahwa :

Nama : SAMPIT TERSON

Tempat Tanggal Lahir : Tamiang Layang,15 Maret 1990
Alamat : Gang Putri Mayang,Tamiang Layang
Kecamatan Dusun Timur Kabupaten Barito Timur
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Kristen
Pendidikan Terakhir : SD
Unit Kerja : SEKRETARIAT DPRD KABUPATEN BARITO TIMUR

Yang bersangkutan benar tidak memilki tempat tinggal pribadi dan yang bersangkutan
Menumpang tinggal dengan orang Tua/Keluarga, dengan melampirkan bukti lunas
pembayaran PBB Tahun 2020 yang saya miliki.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan ditandatangani dengan sesungguhnya,untuk
digunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Tamiang Layang

Pada tanggal : Januari 2021

Yang membuat pernyataan,

RABBINI