SURAT PERNYATAAN CERAI

Kami Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

I Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Nik :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten :
Disebut sebagai pihak pertama ( Suami )

II Nama :
Tempat Tangga Lahir :
Nik :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten
Disebut sebagai pihak kedua ( Istri )

Pada hari ini………….Tanggal ………………………………………………………………. Kami berdua didepan

ahli waris,Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya :

Bahwa kami berdua adalah pasnagan suami istri yang sah,tetapi selama berkeluarga kami tidak ada kecocokan
dalam membina runah tangga.

Maka untuk ini dengan kesepakatan kami berdua,tanpa melibatkan siapapun,dan tanpa dipaksa oleh orang lain,Kami
menyatakan ( CERAI ).Terhitung dari tanggal pengeluaran surat pernyataan ini,maka kami tidak ada hubungan suami
istri lagi ( CERAI )

Demikian surat pernyataan Cerai ini kami buat dan ditanda tanggani dihadapan Ahli Waris dan Para saksi.

Dibuat : …………………..
Pada Tanggal : …………………..

KAMI YANG MEMBUAT PERNYATAAN

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

( ISTRI ) ( SUAMI )
Metrai
6000
(………………….) (………………………)

AHLI WARIS
Waris Kedua Waris Petama
( Istri ) ( Suami )

(…………………) (…………………..)
Saksi-Saksi
1……………………… (……………………)
2……………………… (……………………)

Mengetahui
KEPALA DESA MANGKARAP PENGHULU ADAT DESA MANGKARAP

WURIANTO BANTIB.N
saksi- saksi, tokoh masyarakat,