YAYASAN TRI KARYA HUSADA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHTAN INDONESIA JAYA

JL. TOWUA NO. 144 TELP/FAX (0451) 485603 PALU

Email: stik_pash@yahoo.co.id
PRODI : KESEHATAN MASYARAKAT
KUESIONER PENELITIAN SURVEILANS

Desa / kelurahan : Nama Observasi :

Dusun / RW /RT : Semester :
A. BIODATA RESPONDEN
Nama KK :
Umur :
Alamat :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Jumlah Tanggungan :

B. PENYAKIT

No Pertanyaan Jawaban
A B C D
1 Apakah ada anggota a. Ya
keluarga yang sakit dalam 1 b. Tidak
tahun terakhir ?
2 Jika ya, penyakit apa yang a. ISPA
diderita, sebutkan…… b. Hipertensi
c. Maag
d. Flu/influenza
e. Diare
f. Lain-lain (sebutkan)
g. …………………….

C. GIZI

No Pertanyaan Jawaban
A B C D
1 Apakah bapak/ibu a.Ya
mengetahui makanan sehat b.Tidak
yang baik untuk tubuh ?
 2 Jika ya, makanan sehat apa a. Buah-Buahan
yang baik untuk tubuh, b. Sayur-Sayuran
sebutkan.. c. Daging
d. Semua Benar
e. Lain-Lain, Sebutkan
f. …………………….

D. SARANA AIR BERSIH

No Pertanyaan Jawaban
A B C D
1 Apakah bapak/ibu a. Ya
mempunyai sarana PAB b. Tidak
(penyediaan air bersih ) ?
2 jika ya, sarana PAB apa a. SGL (sumur gali)
yang bapak/ibu gunakan ? b. PAM (Perusahaan air
minum)
c. SPT (sumur pompa
tangan)
d. PMA (perlindungan mata
air)
3 Jika tidak, bapak/ibu a. Sungai
menggunakan air b. Kolam
darimana ? c. Irigasi
d. lain-lain, sebutkan
………………….
4 bila ada sarana , bagaimana a. Baik
kondisi fisiknya ? b. Tidak
5 Bagaimana kualitas fisik air a. Air Tampak Jernih
yang digunakan ? b. Air Tampak Berwarna
c. Air Berbau
d. Air Keruh
e. …………….(kimia)

6 berapa jarak dari rumah a. < 10 m

sampai ke sarana air b. ≥ 10-100 m
bersih ?
7 Jarak sarana air dari JAGA a. < 11 m
(jamban keluarga)/ b. ≥ 11 m
penampungan sapiteng
E. AIR MINUM

No Pertanyaan
A B C D
1 Apa jenis sumber air
minum yang bapak/ibu
konsumsi?
2 Apakah bapak/ibu
mengetahui perbedaan
sumber atau jenis air yang
dikonsumsi dengan air isi
ulang ?
3 Jika ya, apa perbedaannya
Jawaban
a. Air PAM(Perusahaan Air
Minum)
b. Air Sumur
c. Air Minum Dalam
Kemasan (AMDK)Bermerk
a. Ya
b. Tidak
a. Air Minum Yang
Bapak/Ibu
Konsumsi……………………
b. Air Minum Isi
Ulang………………………..

F. SARANA PEMBUANGAN KOTORAN MANUSIA

No Pertanyaan Jawaban
A B C D
1 Apakah bapak/ibu memiliki a. Ya
jamban ? b. Tidak
2 Bila ya, jenis apa ? a. Leher Angsa
b. Plengsengan
c. Cemplung
d. Jamban
Umum/Numpang
3 Bila tidak, bapak/ibu a. Semak-Semak
membuang kotoran dimana ? b. Kebun
c. Saluran Air
d. Lain-Lain, Sebutkan
……………….

4 Bila ada bagaimana a. Baik Dan Digunakan

kondisinya ? b. Baik, Tidak Digunakan
c. Rusak
d. Lain-Lain, Sebutkan
……………………
5 Berapa kali dibersihkan a. Satu Minggu Tiga Kali
jambannya dalam satu b. Satu Minggu Satu Kali
 minggu ? c. dll
6 Apakah tersedia air dalam a. Ya
sarana pembuangan ? b. Tidak

G. SARANA PEMBUANGAN LIMBAH

No Pertanyaan Jawaban
A B C D
1 Air bekas dari dapur dan a. Saluran Dan Meresap
kamar mandi dialiri melalui Ketanah
b. Dialirkan Keselokan
Terbuka
c. Permukaan Tanah
2 Bagaimana kondisi a. Baik/Memenuhi Syarat
sarananya ? b. Tidak Memenuhi Syarat
3 Apakah bapak/ibu a. Ya
mengetahui pengaruh air b. Tidak
limbah terhadap kesehatan ?
4 Bila ya, apa pengaruh yang a. Dapat Menimbulkan
dapat timbulkan ? Bau
b. Tempat
Berkembangbiaknya Bibit
Penyakit
c. Dapat Mencemari
Sumber Air
d. Menyebabkan Halaman
Menjadi Kotor
e. Jawaban a,b,c,dan d
Benar

H. SARANA PERUMAHAN SEHAT

No Pertanyaan Jawaban
A B C D
1 Apa jenis bangunan rumah a. Permanen
bapak/ibu b. Semi Permanen
c. Tidak Permanen
2 Apakah disetiap ruangan a. Ya
tersedia jendela/fentilasi? b. Tidak
Min 10% luas lantai
3 Bagaimana kebersihan a. Bersih
pekarangan ? b. Kotor
4 Pekarangan rumah a. Tanaman Obat, Sayur-
dimanfaatkan untuk Sayuran Dan Buah-Buahan
b. Tanaman Hias
c. Memelihara Ternak
d. Tidak Dimanfaatkan
I. FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

No Pertanyaan Jawaban
A B C D
1 Apakah didesa/kelurahan a. Ya
bapak/ibu terdapat sarana b. Tidak
fasilitas kesehatan ?
2. Jika ya, fasilitas kesehatan
apa saja yang ada , sebutkan ……………………….

………………………..
3 Apakah sarana pelayanan a. Ya
kesehatan bapak/ibu mudah b. Tidak
dijangkau ?