Data Berikut Mohon Diisi

a. Sumber Anggaran dan Realisasi Pelaksanaan Vaksinasi

No Sumber Dana Pagu Realisasi %
1 APBN
2 APBD Kabupaten
3 Lainnya
Jumlah

b. Rincian SDMK yang melaksanakan vaksinasi COVID 19 tahun 2021

No Jenis Fasyankes Vaksinator Sudah Dilatih Vaksinator Ditugaskan
Dokter Perawa Bidan Dokter Perawat Bidan
t
1 Puskesmas…..
Jumlah

c. Alokasi dan Realisasi Distribusi Vaksin COVID 19

No Uraian Satuan Jumlah Vaksin Ket
Diterima Dikirim
1. Pealisasi distribusi ke Fasyankes
Puskesmas…… Vial
Jumlah distribusi Vial
2 Stock Gudang Vial

d. Target dan Realisasi Sasaran Vaksinasi (aplikasi P-Care)

No Jenis Vaksin Alokasi Hadir Hasil Skirining Batal DO KIPI Capaian
Divaksin Ditunda
Fasyankes Diterima Sasaran (orang) (orang (orang) (org) Target
(orang) (orang)
Dalam (%)
Aplikasi
(orang)
1 Puskesmas…..
Jumlah

e. Alokasi dan Realisasi Distribusi Peralatan Pendukung dan Logistik (Aplikasi

SMILE)
No Uraian Logistik APD Cold Chain (Nihil) Kartu
A1 A2 A3 B1 B2 B3 C1 C2 C3 C4
Vaksinasi
Distribusi ke Fasyankes
Puskesmas……..
Stock Gudang

Keterangan Kode
No Jenis Kode Keterangan Satuan
A Logistik A1 Auto Disable Syringe Pcs
A2 Alkohol Swab Pcs
 A3 Safety Box Pcs
B APD B1 Masker Pcs
B2 Face Shield Pcs
B3 Sarung Tangan Pcs
C Cold Chain C1 Vaccine Refrigator
C2 Cold Chain
C3
C4 Vaccine Carrie
D Kartu Vaksinasi D
 DOKUMEN YANG DIBUTUHKAN

Fasyankes
1. SOP Protokol Kesehatan di tingkat Fsyankes1
2. ketentuan pemberian dosis vaksin COVID-19 untuk masing-masing jenis vaksin.
3. ketentuan Drop Out vaksinasi COVID-19.
4. jumlah sasaran pada fasyankes.
5. jumlah sasaran pada fasyankes yang telah menerima vaksinasi COVID-19 dengan
dosis yang lengkap.
6. jumlah sasaran yang Drop Out pada fasyankes.
7. register penerima vaksinasi COVID-19 di fasyankes
8. dokumen penetapan kriteria dan prioritas penerima pemberian vaksin yang sudah
ditetapkan melalui SK Menteri Kesehatan.
9. data penerima vaksin di tingkat fasyankes dari aplikasi P-care atau sumber lain
10. target sasaran vaksin COVID-19 di fasyankes.
11. sasaran yang telah menerima pelayanan vaksinasi COVID-19 di fasyankes
12. laporan hasil kegiatan vaksinasi COVID-19 yang diselenggarakan di fasyankes melalui
aplikasi P-care dan Aplikasi SMILE.
13. laporan manual dari fasyankes yang tidak menyampaikan laporan melalui aplikasi P-
care dan Aplikasi SMILE
14. alokasi anggaran pelaksanaan vaksinasi COVID-19 di fasyankes.
15. laporan pertanggungjawaban administrasi dan keuangan atas pelaksanaan vaksinasi
COVID-19 di fasyankes
16. Stok Opname dan Berita Acara persediaan vaksin pada Fasyankes