SURAT PERNYATAAN PEMBAGIAN WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini kami ahli waris dari almarhum HAJJAH NASUWAH BINTI SELAN

1. Nama : HAJI MAHFUZ BIN H. BUCHORI

NIK : 3175072003500002
Tempat, tanggal lahir : Jakarta, 20-03-1950
Alamat : Jl. Haji Mutholib RT.004 RW.003
Kel. Pondok Bambu, Kec. Duren sawit – Jakarta Timur
2. Nama : HJ. BUNYANAH
NIK : 3275084306560018
Tempat, tanggal lahir : Jakarta, 03-06-1956
Alamat : Jl. Kemang Sari I No. 15 RT.007 RW.003
Kel. Jatibening Baru, Kec. Pondok Gede – Kota Bekasi
3. Nama : HJ. BUNYANIH
NIK : 3175076112580019
Tempat, tanggal lahir : Jakarta, 21-12-1958
Alamat : Pondok Bambu RT.001RW.003
Kel. Pondok Bambu, Kec. Duren sawit – Jakarta Timur
4. Nama : HASANUDIN
NIK : 3175070305610006
Tempat, tanggal lahir : Jakarta, 03-05-1961
Alamat : Jl. Haji Mutholib RT.004 RW.003
Kel. Pondok Bambu, Kec. Duren sawit – Jakarta Timur
5. Nama : SITI MASDAYAH
NIK : 3175075002660005
Tempat, tanggal lahir : Jakarta, 10-02-1966
Alamat : Gang Haji Mutholib RT.005 RW.003
Kel. Pondok Bambu, Kec. Duren sawit – Jakarta Timur
6. Nama : ABDUL AZIZ
NIK : 3175072108690001
Tempat, tanggal lahir : Jakarta, 21-08-1969
Alamat : Pondok Bambu RT.004 RW.003
Kel. Pondok Bambu, Kec. Duren sawit – Jakarta Timur
Selanjutnya sebagai Pemberi Pembagian Waris (pihak I)

Nama : HJ. BUNYANAH

NIK : 3275084306560018
Tempat, tanggal lahir: Jakarta, 03-06-1956
Alamat : Jl. Kemang Sari I No. 15 RT.007 RW.003
Kel. Jatibening Baru, Kec. Pondok Gede – Kota Bekasi
Selanjutnya sebagai Penerima Pembagian Waris (Pihak II)

Dengan ini menyatakan bahwa Pihak I (Pemberi Bagian Waris) memberikan kepada :
KHUSUS
Kepada pihak ke II Penerima Pembagian Waris untuk mengurus, menandatangani, mengambil proses
persertifikatan atas bidang tanah milik adat dengan No. persil 5/d.1 Luas 100 M2 di Kp. Cibening
RT.003 RW.003 atas nama Almarhumah Hj. NASUAH No.SPPT. 32.75.010.012.014-0436.0 Kelurahan
Jatibening Baru Kecamatan Pondok Gede Kota Bekasi ke program pendaftaran Tanah Sistematik
Lengkap (PTSL) Tahun 2020 di Kelurahan Jatibening Baru Kecamatan Pondok Gede Kota Bekasi.
Demikian surat pernyataan pembagian waris ini dibuat untuk dipergunakan administrasi PTSL.
 Bekasi
PENERIMA PEMBAGIAN WARIS PEMBERI PEMBAGIAN WARIS

1. H. MAHFUZ bin H. BUCHORI ………….

2. Hj. BUNYANIH ………….
HJ. BUNYANAH 3. HASANUDIN ………….
4. SITI MASDAYAH ………….
5. ABDUL AZIZ ………….
SAKSI-SAKSI

KETUA RT. 003 KETUA RW. 003

(SUTEDJA KUSUMA) (ABDUL ROHMAN)

Dicatat dan dibukukan oleh

Nomor :
Tanggal :
LURAH JATIBENING BARU

H. MULYADI, S.H., M.M.

Pranata Tingkat I