SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a : Drs. HERI SUNARDI,MM NIP. 196512311987031089

2. Tempat/Tanggal lahir : BOJONEGOPRO,31 DESEMBER 1965
3. Pendidikan : MAGISTER MANAJEMEN PENDIDIKAN
4. Jenis Kelamin : LAKI LAKI
5. A g a m a : ISLAM
6. Kebangsaan : INDONESIA
7. Pangkat/Golongan Ruang : PEMBINA- IV/A
8. Jabatan : KEPALA SEKOLAH
9. Pada Instansi Dept./Lemb. : Pemerintah Kota Malang
10. Masa Kerja Golongan : 21 Tahun 01 Bulan
11. Digaji menurut : Peraturan Pemerintah Nomor 34 Tahun 2014
Alamat :

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping Jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. 3.269.400,00 (sebulan)
b. Mempunyai Pensiun/Pensiun Janda Rp. - (sebulan)
c. Kawin sah dengan :

NAMA ISTRI/SUAMI TANGGAL PENGHASILAN

NO PEKERJAAN KET.
TANGGUNGAN KELAHIRAN PERKAWINAN SEBULAN
1. KARSITI 18 MEI 7 - - -
1970 SEPTEMBER
1991

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar gaji disebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG (Ak), ANAK TIRI (At), ANAK ANGKAT (Aa), yang masih
menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji ;
II. ANAK KANDUNG (Ak), ANAK TIRI (At), ANAK ANGKAT (Aa), yang masih
menjadi tanggungan, tetapi tidak masik dalam daftar gaji.
e. Jumlah Anak seluruhnya : - yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar
gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.
Malang,
Mengetahui
DDDANDAKKLKEBUDAYA Yang bersangkutan,
 FORMULIR PENDAFTARAN ISTRI / SUAMI

KETERANGAN TENTANG IBU / AYAH

LAKI/
TANGGAL TELAH DI TELAH ME- KETERANGAN TENTANG PEGAWAI YANG
No NAMA ANAK KANDUNG PEREM-
LAHIR NAMA CERAI PD. NINGGAL BERSANGKUTAN
PUAN
TANGGAL PD. TGL.
1 2 3 4 5 6 7 8
- - - - - - Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. 1. N a m a :
2. Nama Kecil :
3. NIP :
2. 4. Tempat/Tgl. Lahir :
5. Pangkat/Gol. Ruang :
6. Jabatan :

7. Alamat :

Mendaftarkan istri (istri-istri) suami, anak (anak-anak) yang tidak

kawin/bekerja yang namanya termuat dalam kartu padaftaran ini sebagai istri
SUAMI/ISTRI SUAMI/ISTRI SUAMI/ISTRI SUAMI/ISTRI (istri-istri)/suami, anak-anak yang akan berhak menerima pensiun janda/duda.
No ISTRI / SUAMI
PERTAMA KEDUA KETIGA KEEMPAT Ia menerangkan bahwa semua keterangan–keterangan yang ia berikan tentang
istri/suami/anak atas model A/II/1969, adapun menurut keadaan yang
sebenarnya atas kebenaran keterangan tersebut.
9 10 11 12 13 14
Nama

Malang,
Nama Kecil
Tanda tangan
Tanggal Lahir
Tanggal Nikah
Tanggal Pendaftaran
Tanggal Cerai
Tanggal Wafat
Tanda tangan / cap
Jempol tangan kiri
.