adaro MINING

INTEGRITAS
Menindaklan)utiProsedur Tontang Pencogahnn dnn Ponyobnran COVID-j9 yang bortu)uanuntuk
meltndungi Kesehatan karyawan/ti dan koluacga sona koborlanjutan al(tivitas pertambangan dan
menyikapi penyebaran COVID-19 melalui transmisi Iokal di wilayah Operagional Tambang
PT Adaro Indonesia. serin mengocu

t. Ci,eular Letter BOD Adaro Energy No.2020/HSE/AE/007 tortanggal 26 Maret 2020 Perihal
Identifikasi dan Respon Terhadap Kacyawan KolonopokRentan COVID-19.
2, Surat Edaran BOD Enelyy No2020/HSE/AE/OOBtertanggal24 Juni 2020 Perihal
Panduan Pelaksanaan Protokol Kesehatan untuk Penceqahan dan Pengendalian COVID-19
pada New Normal di Tempat Kerja.
3, Memorandum KTT PT Adaro Indonesia No.20/ Al-MGT-MO/ Ill/ 2020 tertanggal 11 Maret
2020 tentang Pencegahan dan Pengendalian Coronavirus Disoaso 19 (COVID-19)di Area
Operasional PT Adaro Indonesia.
4. Memorandum KTT PT Adaro Indonesia No.24/ Al-MGT-MO/ Ill/ 2020 tertanggal 19 Maret
2020 tentang Tindak lanjut dan Penegasan Memorandum KTT Pencegahan dan
Pengendalian Penyebaran Coronavirus Disease 19 (COVID-19) di Area Operasional
PT Adaro Indonesia.
5. Memorandum KTT PT Adaro Indonesia No.51/ Al-MGT-MO/ VI/ 2020 tertanggal 8 Juni 2020
tentang Instruksi Pencegahan Transmisi Lokal dan Penerapan New Normal.

Maka, Saya yang benanda tangan di bawah ini:

Nama Roni Sianturi
NRP TR. 0418197
Perusahaan : PT. Kinaya MultiKonstruksi
Jabatan Painter
Dengan ini saya berjanji pada diri pribadi, perusahaan & Tuhan Y ME untuk:

1. Menjalankan dan mematuhi semua peraturan dan kebijakan yang dikeluarkan oleh PT Adaro
Indonesia terkait dengan pencegahan dan penanganan COVID-19 baik berupa Surat
Edaran, Memorandum KTT, maupun Internal Memorandumyang telah ditetapkan.
2. Disiplin atas penerapan dan kebiasaan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS),
menggunakan masker dan menjaga socia/ —physical distancing pada saat beraktivitasdi
luar rumah/ tempat tinggal/ tempat kerja/ mess masing-masing.
3. Karyawan/ti tidak keluar rumah, mendatangi/ berkumpul dengan teman, berkunjung/
bersilaturahmi tatap muka dengan tetangga, keluarga yang tidak serumah kecuali orang tua,
serta menunda kegiatan bersama kemasyarakatan/keagamaan di luar area operasional
yang mengharuskan berkumpul banyak orang sampai dengan ada instruksi/ aturan
terupdate dari PT Adaro Indonesia. Apabila terpaksa, wajib memakai masker, jaga jarak,
tidak bersalaman, memakai hand sanitizer dan segera kembali ke rumah/tempattinggal/
mess masing masing.

PT Adaro Indonesia
Mine Office : Hauling Road PT Adaro Indonesia KM 73 Wara Ds. Maburai
Kec. Murung Pudak Kab. Tabalong Kalimantan Selatan
T +6526 2021997 F +526 2021079 www.adaro.com
0d0r0
 Lampiran
adaroY'
MINING
FORMULIRSELF-RISK ASSESSMENT
RISIKO COVID-19
Nama Roni Sianturi
Perusahaan PT. Kinaya MultiKonstruksi
TR. 0418197
NIK (No. KTP) 3217072908940011
Jabatan & Departemen Painter
Tanggal Q CoCo
Demi kesehatan dan keselamatan bersama di tempat kerja, saya selalu JUJUR dalam menjawab
pertanyaan di bawah ini.
Dalam 14 hari terakhir, apakah saya pernah mengalami hal hal berikut:

Jika Ya, Jika Tidak,

No Pertanyaan Ya Tidak
Skor Skor
Tidak menjalankan PHBS, tidak menggunakan
masker di luar rumah, tidak menerapkan Hand/
Personal Hygiene dan Social/ Physical Distancing 1
1 yang memadai selama keluar rumah/ tempat umum
tanpa menjalankan protokol P2 COVID-19 (pasar,
fasyankes, kerumunan orang/ mengikuti kegiatan
yang melibatkan orang banyak, dan lain lain)?
2 Apakah pernah menggunakan transportasi umum?
Memiliki riwayat perjalanan atau tinggal di Negara/
3 wilayah/ kota yang melaporkan adanya (wilayah 1
yang terjangkit / transmisi tokal/zona merah)
kecuali di rin -1?
Kontak dengan pasangan yang bertugas di fasilitas
kesehatan seperti rumah sakit, puskesmas, klinik 1
4 atau fasilitas karantina seseorang/ pasien
konfirmasi positif COVID-19 atau tempat kerja dg
transmisi lokal.
Apakah memiliki riwayat kontak erat dengan orang
yang dinyatakan ODP, PDP atau positifCOVID-19 1
5 (berjabat tangan, berbicara, berada dalam satu
ruangan / satu rumah)?
Apakah pernah mengalami demam/ batuk/ pilek/ 1
6
sakit tenggorokan / sesak dalam 14 hari terakhir?
JUMLAH TOTAL

Kateqori Risiko
o = Risiko Kecil
= Risiko Besar

Tindak Lanjut:
masuk bekerja. Pekerja
e Risiko besar, agar dilakukan investigasi dan tidak diperkenankan
dilakukan pemeriksaan PCR.
PT Adaro Indonesia
Mine Office : Hauling Road PT Adaro Indonesia KM 73 Wara Ds. Maburai
Kec. Murung Pudak Kab. Tabalong Kalimantan Selatan www.adaro.com
T +6526 2021997 F +526 2021079
0 4r0