LAPORAN RESUME

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. MS

DI IGD RSD IDAMAN BANJARBARU

Tanggal 1-6 Februari 2021

Oleh :
Tazkia Rahman, S. Kep
NIM. 2030913320017

PROGRAM PROFESI NERS ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
BANJARBARU
2021
 LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN RESUME
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.MS
DI IGD RSD IDAMAN BANJARBARU

Tanggal 1-6 Februari 2021

Oleh :
Tazkia Rahman, S. Kep
NIM. 2030913320017

Banjarbaru, Februari 2021

Mengesahkan,
Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

Abdurahman Wahid, Ns.,M.Kep Zainal Arifin, S.Kep., Ns

NIP. 19831111 200812 1 002 NIP. 19770107 199703 1004
 ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama/Usia : Tn. MS / 58 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status Pernikahan : Menikah
Pekerjaan : Tidak bekerja
Pendidikan : S1
Alamat : Loktabat, Banjarbaru
Sumber informasi : Keluarga Pasien
Nomor register : 3385XX
Tanggal MRS : 4 Februari 2021 (Jam 14.59 WITA)
Tanggal Pengkajian : 4 Februari 2021 (Jam 15.10 WITA)
Diagnosa medis : Covid 19
Keluhan : Sesak nafas
Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien dibawa oleh anaknya. Pasien datang jam 14.35
rawat inap RS Halim Medika (31 Januari 2021) dengan
keluhan sesak nafas disertai nyeri dada, saat ini masih
sesak nafas, batuk 3 hari dan demam. Pasien terkonfirmasi
covid 19.
TTV:
TD: 187/115
RR: 38x/menit
N: 121x/menit
T: 36,2oC
SPo2: 75% dengan o2
Riwayat Penyakit Dahulu : Jantung
Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak terkaji
Keadaan Umum : Pasien datang dibawa anaknya ke IGD RSD Idaman
Banjarbaru dari rujukan RS Halim Medika, klien nampak
berbaring, kesadaran compos mentis dengan GCS
E4V5M6. Terpasang infus (+), DC (-), O2 (+).
Triase : P1 (Pasien gawat darurat)
PRIMARY ASSESMENT
A. AIRWAY (JALAN NAFAS)
TEMUAN ANALISIS MASALAH PERENCANAAN IMPLEMENTASI WAKTU EVALUASI
Tidak Ada Masalah

B. BREATHING (NAFAS)
TEMUAN ANALISIS MASALAH PERENCANAAN IMPLEMENTASI WAKTU EVALUASI
DS : Ketidakefektifan pola NOC : Status  Memonitor S:-
DO : nafas Pernafasan kecepatan, O:
1. Saturasi oksigen irama, SpO2: 82% dengan
- Pasien nampak sesak
2. Frekuensi kedalaman dan 15 Lpm NRM dan 5
- TTV: pernafasan kesulitan lpm NK
TD: 187/115 mmHg,\ 3. Irama nafas bernafas RR: 40x/mnt,
Nadi 121x/mnt, 4. Kedalaman  Memonitor pola Nadi :115x/mnt
RR: 38x/mnt, inspirasi nafas TD : 140/100 mmHg
GCS E4V5M6,, NIC: Monitor  Memonitor
Spo2: 75% dengan o2 Pernafasan saturasi oksigen A: Masalah
1. Monitor  Pemberian O2 Ketidakefektifan
kecepatan, 15 Lpm NRM pola nafas teratasi
irama, dan NK sebagaian
kedalaman dan P: lanjutkan
kesulitan intervensi monitor
bernafas pernafasan
2. Monitor pola
 nafas
3. Monitor saturasi
oksigen
4. Kolaborasi
pemberian O2

C. CIRCULATION (SIRKULASI)
TEMUAN ANALISIS MASALAH PERENCANAAN IMPLEMENTASI EVALUASI
DS Risiko Ketidakefektifan NOC: Status Neurologi 1. Memonitor tingkat S:-
 Anak klien Perfusi Jaringan Otak Tekanan darah sistol dan kesadaran dan GCS O:
mengatakan bahwa diastol dalam rentang 2. Memonitor SpO2: 82% dengan 15
TTV
klien mempunyai normal Lpm NRM dan 5 lpm
riwayat hipertensi tiap 30 menit NK
DO: NIC : Monitor Neurologis RR: 40x/mnt,
Klien mengalami Nadi :115x/mnt
1. Monitor tingkat
penurunan kesadaran TD : 140/100 mmHg
kesadaran dan GCS
2. Monitor TTV tiap 30 A: Masalah Risiko
Ketidakefektifan
menit
perfusi Jaringan Otak
3. Kolaborasi pemberian teratasi sebagaian
obat
P: lanjutkan intervensi
monitor neurologis
D. DISABILITY: AVPU
TEMUAN ANALISIS MASALAH PERENCANAAN IMPLEMENTASI WAKTU EVALUASI
Tidak Ada Masalah
SECONDARY ASSESMENT
1. Keadaan umum
Pasien datang dibawa anaknya ke IGD RSD Idaman Banjarbaru dari rujukan
RS Halim Medika, klien nampak berbaring, kesadaran compos mentis dengan
GCS E4V5M6. Terpasang infus (+), DC (-), O2 (+).
2. History
a) S (Signs & Symptom)
Pasien tampak sesak berat
b) A (Allergies)
Pasien tidak memiliki riwayat alergi baik obat-obatan maupun makanan.
c) M (Medication)
Pasien mendapatkan terapi farmakologi dari RS Halim Medika:
˗ Drip Dobutamin 2 amp
˗ Drip Ulvice
˗ Inj. Metilprednisolone 2x1/2 vial
˗ Inj. Levofloxacin 1x1
˗ Inj. Mecobalamin 2x1 amp
˗ Inj. Omeprazole 2x1 vial
˗ PO Osetalmivir 2x75mg
˗ PO Sucralfat 4x1cth
˗ PO Canergi 3x1
Saat ini pasien mendapatkan terapi farmakologi:
˗ Inj. Levofloxacin 1x1
˗ Inj. Omeprazole 1x1
˗ Inj. Metilprednisolone 2x1/2
˗ Inj. Santagesik 3x1
d) P (Past Medical History)
Pasien langsung datang ke rumah sakit rujukan dari RS Halim Medika
e) L (Last Meal, Last Menstrual)
Tidak terkaji
f) E (Events)
Anak pasien mengatakan pasien sesak nafas langsung dibawa ke rumah RS
 3. Subjektif
Nyeri Dada : Terdapat nyeri dada
Nyeri Abdomen : Tidak ada nyeri abdomen
Orientasi : Pasien tidak bisa bicara karena sesak
4. Objektif:
Observasi tanda-tanda vital dan SpO2
TTV:
TTV:
TD: 187/115
RR: 38x/menit
N: 121x/menit
T: 36,2oC
SPo2: 75% dengan o2
Klien tampak sesak berat

5. Pemeriksaan Head To Toe:

No. BAGIAN TEMUAN
1. Kepala Tidak terdapat luka ataupun benjolah pada kepala, rambut berwarna hitam dan
pendek. Tidak ada masalah pada kepala
2. Wajah Klien nampak tenang, sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-), pupil
isokor, refleks cahaya (+)
3. Servikalis Dan Leher Tidak ada trauma pada servikalis, tidak ada bendungan vena jugularis, tidak
ada deviasi trakhea
4. Toraks I : Tidak ada memar pada dada, tidak ada retraksi dinding dada
P: Sonor pada lapang paru, redup pada batas jantung
P : Tidak ada nyeri atau trauma pada dada
A: Suara paru : Vesikuler suara jantung: s1 s2 tunggal, Ronkhi (+/+),
Wheezing (-/-)
5. Abdomen I : Tidak ada lesi pada abdomen
P: Tidak ada nyeri tekan pada abdomen
P: Timpani
A: Bising usus (+)
6. Pelvis Tidak ada luka atau jejas pada pelvis
7. Ekstremitas Akral teraba hangat
Skala kekuatan otot:
S 5 5 5 5 5555 D
5 5 5 5 5555
Edema:
- -
- -

8. Bagian Punggung Tidak ada luka atau jejas

9. Neurologis Tidak terjadi penurunan kesadaran dengan GCS E4V5M6 (komposmentis)
DISCHARGE PLANNING
Pasien direkomendasikan untuk dirawat dan di observasi di ruang rawat inap