INSTRUMEN STUDI KASUS

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

A. IDENTITAS KLIEN

1. Inisial : Ny.R A

2. Jenis Kelamin : Perempuan

3. Umur : 38 Tahun

4. Tanggal pengkajian : 02 Juni 2020

B. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT :

C. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu

Pasien mengatakan tidak pernah mengalami gangguan jiwa pada masa

lalu

2. Pengobatan sebelumnya

Pasien mengatakan pengobatan sebelum dilakukannya pengkajian

berhasil dengan kecemasan yang dirasakan pasien berkurang ketika

mengkonsumsi obat Atarax Alprazolam 0,5 Mg/1/2 tablet/ 24 jam

3. Pelaku/usia Korban/usia Saksi/usia
a. Aniaya fisik
b. Aniaya

seksual
c. Penolakan
d. Kekerasan

dalam

keluarga

Jelaskan No 1,2,3 :

Pasien mengatakan tidak pernah mengalami penganiayaan secara

fisik, seksual, penolakan dan kekerasan dalam keluarga

Masalah Keperawatan :
 4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

Riwayat
Hubungan keluarga Gejala
pengobatan/keperawatan
Nenek pasien Mengurung diri dan Tidak pernah mengikuti
menjauhi orang pengobatan
sekitar

Masalah keperawatan :

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan :

Pasien mengatakan pernah mengalami tekanan ketika dulu hendak

dijodohi oleh keluarganya.

Masalah keperawatan :

D. FISIK

1. Tanda-tanda vital : TD : N: S: P:

2. Ukuran : TB: 165 Cm BB: 65 Kg

3. Keluhan Fisik :

Jelaskan : pasien menolak untuk dilakukan pengukuran Tnda-Tanda

Vital, karena pasien takut cemasnya kambuh saat melihat hasil TTV

yang tidak normal.

Masalah Keperawatan:
E. PSIKOSOSIAL

1. Genogram

: Laki - laki

: Perempuan

: Meninggal

Jelaskan : pasien merupakan anak pertama dari dua bersaudara pasien

berusia 38 tahun, kedua orang tua pasien masih hidup, pasien menikah

dengan sang suami yang merupakan anak kedua dari tiga bersaudara

berusia 40 tahun, pasien dan suami dianugrahi seorang anak laki-laki

berusia 12 tahun.

Masalah Keperawatan :
2. Konsep Diri :

a. Citra diri :

Pasien mengatakan senang dengan keadaan tubuhnya saat ini.

b. Identitas :

Pesien sudah menikah pasien merupakan anak pertama dari 2

bersaudara dan sudah mempunyai 1 orang anak

c. Peran :

Pasien menjadi seorang istri dan ibu bagi suami dan anaknya.

d. Ideal diri :

Pasien mengatakan ingin sembuh dan beraktifitas seperti biasanya.

e. Harga diri :

Pasien mengatakan tidak pernah merasa gagal menjadi seorang istri

dan tidak pernah minder dengan keaadaannya sekarang.

Masalah Keperawatan :

3. Hubungan sosial

a. Orang terdekat :

Pasien mengatakan orang terdekatnya yakni suami dan anaknya.

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat :

Pasien mengatakan tidak pernah mengikuti kegiatan kelompok

ataupun kemasyarakatan.
 Masalah keperawatan :

4. Spiritual

a. Nilai dan keyakinan :

Pasien mengatakan menganut agama islam.

b. Kegiatan ibadah :

Pasien mengatakan sering dan teratur melakukan sholat 5 waktu.

Masalah Keperawatan :

F. STATUS MENTAL

1. Penampilan :

Penampilan pasien terlihat rapih dan penggunaan pakaiannya sudah

sesuai dan sopan.

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

2. Aktivitas Motorik

a. Lesu b. Tegang c. Gelisah d. Agitasi

f. TIK f. Grimasen g. Tremor h. Komulsif

Jelaskan :
 Dari hasil pengkajian didapat data bawah pasien mengalami agitasi dan

komulsif.

Masalah Keperawatan :

3. Alam Perasaan

a. Sedih b. Ketakutan c. Putus asa

c. Khawatir d. Gembira berlebihan

Jelaskan :

Saat pengkajian didapatkan data pasien mengatakan sering merasa

sedih, gembira berlebih dan juga merasa cemas.

Masalah Keperawatan

4. Afek

a. Datar b. Tumpul c. Labil d. Tidak sesuai

Jelaskan :

Saat pengkajian didapatkan data pasien yang labil dalam perasaannya.

Masalah Keperawatan :

5. Interaksi Selama Wawancara

a. Bermusuhan b. Tidak kooperatif c. Mudah tersinggun

b. Kontak mata kurang e. Defensif f. Curiga

Jelaskan :
 Pasien kooperatif, terbuka, kontak mata antara pasien dan mahasiswa

baik, pasien serta keluarga ramah terhadap mahasiswa.

Masalah Keperawatan :

6. Persepsi

Halusinasi

a. Pendengaran b. Penglihatan c. Perabaan

b. Pengecapan e. Penghidung

Jelaskan :

Dari hasil pengkajian tidak didapatkan data mengenai halusinasi

pasien.

Masalah Keperawatan :

7. Proses Pikir

a. Sirkumstansional b Tengensial c. Kehilangan asosiasi

b. Flight of ideas e. Blocking f. Pengulangan pembicaraan

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

8. Isi pikir :

a. Obsesi b. Pobia c. Hipokodria

b. Depersonalisasi e. Ide yang terkait f. Pikiran magis

g. Waham
 Jelaskan :

Dari hasil pengkajian didapatkan pasien memiliki pikiran magis dan

juga memiliki kepercayaan terhadap agamanya.

Masalah Keperawatan :

9. Tingkat Kesadaran

Sedasi

Jelaskan:

tingkat kesadaran pasien baik, pasien masih mampu mengenali

keadaan sekitar, tempat dan waktu.

Masalah Keperawatan :

10. Memori

konfabulasi

Jelaskan :

Saat pengkajian pasien sering bercerita tentang kejadian yang pernah

terjadi

Masalah Keperawatan

11. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

Jelaskan :

pasien mengatakan konsentrasinya dan berhitungnya mudah beralih

Masalah Keperawatan
 12. Kemampuan Penilaian

Jelaskan :

Pasien mampu menilai mana yang lebih diutamakan

Masalah Keperawatan :

13. Daya titik Diri :

Jelaskan :

Saat pengkajian tidak didapatkan data mengenai gangguan dalam

kamampuan menilai diri sendiri

Masalah Keperawatan :

G. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan

Pasien makan tanpa dibantu dan pasien mengatakan makan 3x sehari

dan menghabiskan makanannya, pasien minum 5x sehari.

2. Defekasi/berkemih

BAB dan BAK pasien tidak di bantu

3. Mandi

Pasien mengatakan mandi 2x sehari

4. Berpakaian/berhias

Pasien tampak rapi dalam berpakian

5. Istirahat dan tidur

a. Tidur siang lama : 13.00 WIT – 15.00 WIT

 b. Tidur malam lama : 23.00 WIT – 05.00 WIT

c. Aktivitas sebelum/setelah tidur : 16.00 WIT – 22.00 WIT

6. Penggunaan obat

Pasien mengatakan minum obat sendiri, pasien mengatakan minum

obat teratur

7. Pemeliharaan kesehatan

Pasien sudah paham mengenai perawatan lanjutan dan system

pendukung pada penyakitnya.

8. Aktivitas di dalam rumah

Pasien mengatakan aktivitas didalam rumah seperti mempersiapkan

makanan, menjaga kerapian rumah, mencuci pakian, mengatur

keuangan semuanya dapat di lakukan dengan baik.

9. Aktivitas di luar rumah

Pasien mengatakan aktivitas di luar rumah seperti belanja, mengantar

anak kesekolah dapat di lakukan.

H. MEKANISME KOPING

Adaptif:

Pasien mampu menyelesaikan masalah dan berbicara dengan orang lain

dengan baik

Maladaptif:
 Pasien terkadang menghindari kontak mata dengan lawan jenis.

Masalah Keperawatan :

I. MASALAH PSIKOSIAL DAN LINGKUNGAN

1. Masalah dengan dukungan kelompok

Pasien mengatakan tidak memiliki masalah dengan kelompok tertentu

2. Masalah berhubungan dengan lingkungan

Pasien mengatakan tidak memilki masalah dengan lingkungannya

3. Masalah dengan pekerjaa

Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan pekerjaannya

4. Masalah dengan perumahan

Pasien mengatakan tidak memilki masalah dengan perumahan

5. Masalah dengan ekonomi

Pasien mengatakan tidak memilki masalah dengan ekonominya.

6. Masalah dengan pelayanan kesehatan

Pasien mengatakan tidak memilki masalah dengan pelayanan

kesehatan.

Masalah Keperawatan :

J. KURANG PENGETAHUAN TENTANG :

Saat pengkajian didapatkan data mengenai faktor presipitasi pasien dimana

pasien mengatakan pernah berputus asa dengan sakitnya.

 Masalah Keperawatan :

K. ASPEK MEDIK

1. Diagnosis Medik : syndrome Depresi

2. Terapi Medik

AMITRIPLYLLINE 25 Mg/ ½ tablet/ 24 jam

ATARAX ACPRAZOLAM 0,5 Mg/ ½ tablet/ 24 jam

L. POHON MASALAH

Faktor Predisposisi Faktor Presipitasi

Kegagalan
berulang kali, Ideal diri tidak
ketergantungan realistis Perubahan penampilan
pada orang lain.

Gangguan alam Mengkritik diri Kurang memperhatikan

perasaan sendiri perawatan diri

Berpakaian tidak rapi

HARGA DIRI RENDAH

M. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

Data subjektif :

1. Pasien mengatakan sering merasa cemas, sedih, gembira dan marah

yang berlebih dengan alasan yang tidak jelas

2. Pasien mengtakan ia sering merasa dirinya sebagai penggoda saat

bertatapan dengan lawan jenis

3. Pasien mengatakan kecemasan pasien berkurang ketika mulai

mengkonsumsi obat

4. Paien mengatakan labil dalam perasaannya

5. Pasien mengatakan konsentrasi dan berhitungnya mudah teralih

Data objektif :

1. Pasien tampak kurang percaya diri

2. Pasien tampak kurang percaya diri dalam menilai diri sendiri

3. Pasien tampak menghindari kontak mata dengan lawan jenis

4. Pasien tampak khawatir cemasnya timbul jika melakukan pengukuran

TTV

N. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan alam perasaan

 O. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Keperawatan Implementasi Keperawatan Evaluasi

keperawatan Hasil
1. Gangguan Tujuan : Sp 1. Sp 1. (tanggal 02-03/06/2020)

alam 1. Pasien mampu: Identifikasi kemampuan positif Identifikasi kemampuan positif yang S :

perasaan mengidentifikasi, yang dimiliki dimiliki 1. Pasien mengatakan perasaanya

(HDR) kemampuan dan 1. Diskusikan bahwa pasien 1. Mendiskusikan bahwa pasien masih jauh lebih dari pada sebelumnya

aspek positif yang masih memilikisejumlah memiliki sejumlah kemampuan dan setelah melakukan kegiatan

dimiliki kemampuan dan aspek positif aspek positif seperti kegiatan pasien aktivitas fisik (jalan santai)

2. Menilai seperti kegiatan pasien dirumah dengan adanya keluarga 2. Pasien mengatakan lebih

kemampuan yang dirumah dengan adanya lingkungan terdekat pasien memahami lagi cara mengalihkan

dapat digunakan keluarga lingkungan terdekat 2. Memberikan pujian yang realistis dan dan mengontrol kecemasannya

3. Menetapkan atau pasien hindarkan setiap kali bertemu dengan 3. Pasien dan keluarga lebih

memilih kegiatan 2. Beri pujian yang realistis dan pasien, penilaian yang negatif, dan nilai mengetahui lagi tentang

yang sesuai hindarkan setiap kali bertemu kemampuan yang dapat digunakan anxsietas.
 dengan dengan pasien, penilaian yang 3. mendiiskusikan dengan pasien

kemampuan negatif, dan nilai kemampuan kemampuan yang masih digunakan saat O:

4. Melatih kegiatan yang dapat digunakan ini 1. Pasien sangat kooperatif’

yang sudah dipilih 3. Diskusikan dengan pasien 4. Bantu pasien menyebutkan dan 2. Paisen tidak menarik diri

sesuai kemampuan kemampuan yang masih memberi penguatan terhadap 3. Pasien tampak terbuka dengan

5. Merencanakan digunakan saat ini kemampuan diri yang diungkapkan mahasiswa

kegiatan yang 4. Bantu pasien menyebutkan dan pasien 4. Pasien sangat kooperatif dalam

sudah dilatihnya memberi penguatan terhadap 5. memilih kemampuan yang akan dilatih menyimak maupun dalam

kemampuan diri yang (melakukan katifitas fisik, dengan melakukan kegiatan

Kriteria Hasil : diungkapkan pasien beolahraga)

Setelah 6x pertemuan, 5. Pilih kemampuan yang akan (tanggal 05-06-2020) A : masalah gangguan alam perasaan

pasien mampu : dilatih Nilai kemampuan pasien yang telah teratasi

1. Mengidentifikasi 6. Diskusikan dengan psien dipilih

kemampuan aspek beberapa aktivitas yang dapat 1. mendiskusikan dengan pasien untuk P : Intervensi dihentikan
 positif yang dimiliki dilakukan dan dipilih sebagai menetapkan kegiatan yang sudah

2. Memiliki kegiatan yang akan pasien dipilih pasien.

kemampuan yang lakukan secara mandiri. Masukan dalam jadwal kegiatan pasien

dapat digunakan Nilai kemampuan pasien yang Masukan dalam jadwal kegiatan pasien

3. Memilih kegiatan telah dipilih (tanggal 07-06-2020)

sesuai kemampuan 1. Diskusikan dengan pasien 4. memberikan kesempatan kepada

4. Melakukan kegiatan untuk menetapkan kegiatan pasien untuk mencoba kegiatan

yang sudah dipilih yang sudah dipilih pasien. (berolahraga)

Masukan dalam jadwal kegiatan 5. memberikan pujian atas aktifitas atau

pasien kegitan yang dapat dilakukan pasien.

Masukan dalam jadwal kegiatan 6. memberikan kesempatan

pasien mengungkapkan perasaannya setelah

1. Beri kesempatan kepada pelaksanaan kegiatan

pasien untuk mencoba

 kegiatan Sp 1 (Tanggal 04-06-2020)

2. Beri pujian atas aktifitas atau 1. Mengidentifikasi masalah yang

kegitan yang dapat dilakukan dirasakan dalam merawat pasien

pasien. 2. Menjeelaskan proses terjadinya

3. Berikan kesempatan anxietas

mengungkapkan perasaannya Sp 2

setelah pelaksanaan kegiatan 1. Evaluasi kemampuan Sp 1

Sp 2 Sp. 3

1. Evaluasi kegiatan yang lalu 1. Evaluasi kemampuan keluarga

(Sp 1) 2. Evaluasi kemampuan pasien

2. Pilih kemampuan kedua yang 3. RTL keluarga

dapat dilakukan 4. -follow up

3. Latih kemampuan yang dipilih

4. Masukan dalam jadwal

 kegiatan pasien

Sp 3

1. Evaluasi kegiatan yang lalu

(Sp 1 dan Sp 2)

2. Pilih kemampuan kedua yang

dapat dilakukan

3. Latih kemampuan yang dipilih

4. Masukan dalam jadwal

kegiatan pasien

Tujuan :

Keluarga mampu Sp 1

merawat pasien 1. Identifikasi masalah yang

dengan HDR disertai dirasakan dalam merawat

anxietas dirumah dan pasien

menjadi sistem 2. Jelaskan proses terjadinya

pendukung yang anxietas

efektif bagi paisen 3. Main peran dalam merawat

pasien anxietas

Kriteria Hasil : Sp 2

Setelah 1x pertemuan 1. Evaluasi kemampuan Sp 1

keluarga mampu : 2. Latih keluarga langsung ke

1. Mengidentifikasi pasien

kemampuan yang 3. Menyusun jadwal keluarga

dimiliki pasien untuk merawat pasien

2. Medorong pasien Sp. 3

untuk melakukan 1. Evaluasi kemampuan keluarga

kegiatan 2. Evaluasi kemampuan pasien

3. Memuji pasien saat 3. RTL keluarga

pasien melakukan -follow up

kegiatan