IDENTIFIKASI DOKUMEN BAB I

Kriteria EP Dokumen Rekaman Ketrangan

A. Analisis Kebutuhan Masyarakat sebagai dasar dalam Perencanaan Puskesmas (Perencanaan Puskesmaas
berdasar analisis kebutuhan masyarakat) :
1. Ketersediaan Pelayanan Puskesmas sesuai prioritas kebutuhan masyarakat.
1.1.1. 1. SK.Jenis Pelayanan Puskesmas,
2. Brosur, flyer, papan pemberitahuan,
poster
3. Rekam kegiatan menjalin
komunikasi,
4.  Hasil identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat,
 Instrumen survey
5.  Rencana usulan kegiatan (RUK), Dokumen proses perencanaan
 Rencana usulan kegiatan (RPK), Puskesmas,
6.  Visi Puskesmas, Hasil keselarasan antara harapan
 Misi Puskesmas, masyarakat dengan visi, misi,
 Tupoksi Puskesmas tupoksi Puskesmas,
2. Perencanaan Puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan masyarakat (community health
analysis), keterlibatan aktif masyarakat melalui SMD & MMD.
1.1.2. 1. -
2.  SOP identifikasi kebutuhan dan
tanggapan masyarakat terhadap
mutu pelayanan,
 Instrumen identifkasi mutu
pelayanan,
 Hasil identifikasi terhadap mutu
pelayanan,
3.  Dokumen respon umpan balik,
 Dokumen upaya menanggapi umpan
balik,
3. Inovasi peluang pengembangan berdasarkan kebutuhan prioritas.
1.1.3. 1.  Hasil identifikasi peluang perbaikan, Bukti tindak lanjut,
 Rencana tindak lanjut,
2.  Bukti inovasi perbaikan pelayanan,
 Bukti inovasi perbaikan UKM,
 Bukti dokumen rekomendasi/
motivasi dari kepala Puskesmas,
3.  SOP untuk memperbaiki mutu,
 Hasil-hasil perbaikan mutu, dengan
tehnologi,
4. Disusun perencanaan lima tahunan/perencanaan strategi bisnis (BLUD).
1.1.4. 1.  Rencana usulan kegiatan,
2.  Rencana pelaksanaan kegiatan,
3.  Dokumen pertemuan penyusunan
Perencanaan Puskesmas,
 Hasil keselarasan antara harapan
 masyarakat dengan visi, misi, tupoksi
4.  RUK,
 RPK,
5. Rencana lima tahunan Puskesmas,

5. Perencanaan Operasional yang terintegrasi (RUK & RPK) (RBA & RPK, untuk BLUD)
1.1.5. 1.  SOP., monitoring oleh kepala
Puskesmas dan Penanggungjawab
program,
 Bukti hasil monitoring,
2.  SK., penetapan indikator prioritas SK.Kadink
kinerja, es
indikator-
indikator
prioritas,
3.  SOP., monitoring oleh kepala Bukti tindak lanjut,
Puskesmas dan Penanggungjawab
program,
 Hasil analisis monitoring,
 Rencana tindak lanjut,
4.  Bukti revisi rencana program
berdasarkan hasil monitoring,
 Bukti pelaksanaan program kegiatan.

B. Akses dan Pelaksanaan Kegiatan Puskesmas:

1. Akses terhadap Informasi ttg ketersediaan pelayanan.
1.2.1. 1.  SK.Jenis Pelayanan Puskesmas,

2. Akses terhdap pelayanan.

1.2.2. 1.  Dokumen rekam pemberian informasi
lintas program dan lintas sektoral,
 Tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi
dan kegiatan Puskesmas,
2.  Bukti dokumen penyampaian Tindak lanjut hasil evaluasi
informasi dan sosialisasi program dan penyampaian informasi,
pelayanan,

3. Penjadwalan kegiatan yang disepakati bersama.

1.2.3. 1.  Petunjuk/ alur kesemua pelayanan
di Puskesmas,
3.  Jadual pelayanan,
 Bukti pelaksanaan pelayanan,
4. SOP., Penyelenggaraan Pelayanan,
(semua pelayanan),
5.  Bukti dokumen pelaksanaan
komunikasi dengan masyarakat untuk
memfasilitasi kemudahan akses,
6.  Media komunikasi dengan
masyarakat,
  Dokumen rekam komunikasi,
1.2.4. 1. Jadual kegiatan Puskesmas,
2. Dokumen proses penyusunan jadual,
3. Hasil evaluasi pelaksanaan jadual,
4. Mekanisme kerja, komunikasi dan koordinasi dalam memberikan pelayanan.
1.2.5. 1.  SOP., Koordinasi dan integrasi Pedoman
penyelenggaraan pelayanan, Majamenen
 SOP., Koordinasi dan integrasi Puskesmas,
penyelenggaraan program, Kemenkes
2012.
2.  Pendokumentasian SOP.,
 Dokumen kegiatan.,
3.  SOP., Kajian masalah- maslah
spesifik pelayanan dan UKM,
 Hasil kajian masalah- masalah
spesifik,
4.  Kajian masalah- maslah potensial, Tindak lanjut hasil kajian
 Hasil kajian masalah- masalah masalah- masalah spesifik
potensial, pelayanan dan UKM,
5.  Haasil evaluasi ketertiban dan akurasi
pelayanan,
6.  Bukti dokumen pemberian informasi
kepada pengguna pelayanan dan pihat
terkait,
7.  Bukti perbaikan proses alur kerja,
8.  SOP., konsultasi
9.  SOP., koordinasi dalam
pelaksanaan pelayanan,
10.  SOP., tertib administrasi dan
dukungan tehnologi,
11.  Bukti dukungan dari pimpinan bentuk
konsultasi,
1.2.6. 1.  SOP., menerima keluhan dan
umpan balik dari pengguna dan
pihak terkait tentang pelayanan,
2.  Hasil identifikasi keluhan dan umpan Bukti tindak lanjut hasil
balik, identifikasi keluhan dan umpan
 Hasil analisis keluhan dan umpan balik,
balik,
 Rencana tindak lanjut hasil
identifikasi keluhan dan umpan balik,
3.  Rencana tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut hasil
identifikasi keluhan dan umpan balik, identifikasi keluhan dan umpan
balik,
4.  Hasil evaluasi tindak lanjut,

C. Evaluasi Kinerja Puskesmas

1. Kinerja dianalisis.
1.3.1. 1.  SOP., penilaian kinerja UKM dan
 pelayanan oleh kepala Puskesmas
dan penanngungjawab,
3.  Indikator penilaian kinerja UKM
dan pelayanan,
4.  SK., penetapan tahapan cakupan SPM.,
kinerja UKM, Dinkes.Kab
/ Kota,
5.  Rekapan hasil monitoring dan
penilaian kinerja secara periodik,
2. Evaluasi meliputi pengumpulan data dan analisi.
1.3.2. 1.  Rekapan hasil analisis penilaian
kinerja,
 Umpan balik kepada pihak terkait dari
hasil analisis penilaian kinerja,
2.  SOP., kajibanding,
 Standar kinerja,
 Instrumen kajibanding,
 Bukti hasil perbaikan dari
kajibanding,
3.  Bukti dokumen perbaikan dokumen,
4.  Bukti perencanaan periode berikutnya,
5.  Bukti laporan ke Dinkes.Kab/ Kota.
hasil penilaian kinerja dan tindak
lanjut.

IDENTIFIKASI DOKUMEN BAB II

Kriteria EP Dokumen Rekaman Ketrangan

A. Tata kelola sarana Puskesmas:
1. Pemenuhan terhadap persyaratan lokasi dan perijinan (2.1.1)
2.1.1. 1.  Bukti dokumen analisis
pendirian Puskesmas,
 Bukti hasil analisis pendirian
Puskesmas,
2.  Dokumen tataruang daerah,
3.  Jumlah penduduk wilayan kerja
Puskesmas,
 Dokumen pelayanan kesehatan
diwilayah Puskesmas
4.  Ijin operasional Puskesmas Wajib
2 Pemenuhan terhadap persyaratan bangunan dan ruangan (2.1.2, 2.1.3)
2.1.2. 1.  Bukti dokumen persyaratan Acuan Permenkes
bangunan Puskesmas, no.75 tahun 2014.
2.  Denah Puskesmas,
  Master plan Puskesmas,
3.  Denah persyaratan lingkungan
Puskesmas,
2.1.3. 1.  Denah ruang- ruang pelayanan
Puskesmas,
2.  Petunjuk kemasing- masing
pelayanan,
 Denah setiap tempat pelayanan,
3.  Tempat dan alur pelayanan
penyandang cacat, anak dan
orang lanjut usia,
3. Pemenuhan terhadap persyaratan prasarana (system utilitas) (2.1.4)
2.1.4. 1.  Daftar prasarana,
2.  Rencana pemeliharaan sarana,
 Jadual pemeliharaan prasarana,
 Bukti dokumen pemeliharaan
prasarana,
3.  Jadual monitoring terhadap
pemeliharaan prasarana,
 Dokumen hasil monitoring
pemeliharaan sarana,
4.  Jadual monitoring fungsi
prasarana Puskesmas,
 Dokumen hasil monitoring fungsi
prasarana Puskesmas,
5.  Rencana tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut hasil
monitoring, monitoring,
4. Pemenuhan terhadap persyaratan peralatan (2.1.5)
2.1.5. 1.  Daftar inventaris peralalatan
medis sesuai dengan pelayanan,
 Daftar inventaris peralatan non
medis sesuai dengan pelayanan,
2.  Jadual pemeliharaan peralatan
medis,
 Jadual pemeliharaan peralatan
non medis,
3.  Jadualmonitoring pemeliharaan
peralatan medis,
 Jadual monitoring pemeliharaan
peralatan non medis,
 Bukti hasil monitoring
pemeliharaan peralatan medis,
 Bukti hasil monitoring
pemeliharaan peralatan non
medis,
4.  Jadual monitoring fungsi
peralatan medis,
 Jadual monitoring fungsi
peralatan non medis,
  Bukti hasil monitoring fungsi
peralatan medis,
 Bukti hasil monitoring fungsi
peralatan non medis,
5.  Rencana tindak lanjut hasil  Bukti tindak lanjut
monitoring perlatan medis, hasil monitoring
 Rencana tindak lanjut hasil perlatan medis,
monitoring peralatan non medis,  Bukti tindak lanjut
hasil monitoring
peralatan non medis,
6.  Sertifikat kalibrasi alat ukur medis
dan non medis,
 Stiker bukti kalibrasi alat ukur
medis dan non medis,
7.  Bukti dokumen perijinan peralatan
medis dan non medis,
B. Pemenuhan terhadap persyaratan ketenagaan
 Persyaratan kepala puskesmas (2.2.1)
2.2.1. 1.  Fotocopy ijasah dan sertifikat-
sertifikat pelatihan manajemen,
 Surat pengangkatan menjadi
kepala Puskesmas,
2.  Persyaratan/ standar kepala Permenkes 971
Puskesmas,
3.  Uraian tugas dan wewenang
kepala Puskesmas,
4.  Bukti analisis standar/
persyaratan kepala Puskesmas,
 Ketersediaan tenaga sesuai dengan kebutuhan dan jenis pelayanan (2.2.2)
2.2.2. 1.  Dokumen hasil analisis tenaga,
 Daftar kepegawaian,
2.  Standar kompetensi masing-
masing tenaga,
 Analisis kompetensi masing-
masing tenaga,
3.  Dokumen bukti pemenuhan
kebutuhan tenaga/ rencana
pengembangan tenaga,
4.  Uraian tugas dan wewenang
setiap tenaga,
5.  Fotocopy ijin dan sertifikat-
sertifikat sesuai dengan jenis
ketenagaan (tenaga medis,
keperawatan, dan tenaga lain)
2.3.3 1.  Dilakukan evaluasi struktur
organisasi setiap 6 bulan sekali,
 SOP., evaluasi struktur
organisasi,
 Rencana tindak lanjut hasil evaluasi Bukti tindak lanjut hasil
 struktur organisasi, evaluasi struktur
organisasi,
C. Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
1. Pengorganisasian: struktur organisasi, kejelasan tugas tanggung jawab dan kewenangan, kaji ulang
struktur
2.3.1. 1.  SK., kepala Dinas Kesehatan
Kab./Kota tentang struktur
organisasi Puskesmas,
 Struktur organisasi Puskesmas,
 Bagan organisasi Puskesmas,
2.  SK., semua penanggungjawab
UKM.,
3.  Alur komunikasi dan koordinasi
pada posisi- posisi pada stuktur
organisasi,
 Bagan organisasi dengan alur
komunikasi dan koordinasi,
2.3.2. 1.  Uraian tugas sesuai dengan struktur
organisasi,
2.  Dokumen hasil evaluasi terhadap
uraian tugas (6 buan sekali),
 SOP., evaluasi terhadap uraian
tugas,
2. Pemenuhan terhadap standar kompetensi
1.  Standar kompetensi masing- masing
tenaga,
 Analisis kompetensi masing-
masing tenaga,
3. Kewajiban untuk orientasi bagi karyawan baru
2.3.5. 1.  SK., orientasi semua karyawan
baru,
 SOP., orientasi karyawan baru,
2.  Dokumen kurikulum pelatihan
orientasi karyawan baru,
 Bukti dokumen laporan orientasi
karyawan baru (bila ada karyawan
baru),
3.  Dokumen kesempatan mengikuti
seminar atau meninjau ketempat
lain,
4. Penetapan visi, misi, tujuan, tata nilai dalam pengelolaan puskesmas
2.3.6. 1.  Visi, misi, tujuan, tatanilai,
2.  SOP., mengkomunikasikan
tujuan dan tatanilai Puskesmas,
 Dokumen mengkomuniasikan
tujuan dan tatanilai,
3.  SOP.,meninjau ulang tatanilai
dan tujuan Puskesmas,
 Bukti dokumen hasil meninjau
 ulang tatanilai dan tujuan
Puskesmas,
4.  SOP., menilai kinerja Puskesmas
sesuai dengan visi, misi, tujuan
dan tatanilai Puskesmas,
 Bukti dokumen penilaian kinerja
dengan visi, misi, tujuan dan
tatanilai Puskesmas,
5. Arah strategi dalam penyelenggaraan puskesmas
2.3.7. 1.  SOP., pengarahan kepala
Puskesmas kepada
penanngungjawab dan pelaksana,
 Bukti pengarahan kepala
Puskesmas kepada
penanngungjawab dan pelaksana,
2.  SOP., penelusuran kinerja
pelayanan untuk mencapai tujuan
yang ditetapkan,
 Bukti dokumen penelusuran kinerja
pelayanan untuk mencapai tujuan
yang ditetapkan,
3.  Dokumen struktur organisasi dan
bagan organisasi setiap setiap
UKM,
4.  SOP., pencatatan dan pelaporan,
 Bukti dokumen pencatatan dan
pelaporan,
 Bukti pelaporan,
6. Peran puskesmas dalam memfasilitasi pembangunan berwawasan kesehatan
2.3.8. 1.  SK., kejelasan tanggungjawab
kepala Puskesmas,
penanggungjawab memfasilitasi
pembangunan berwawasan
kesehatan,
 Perencanaan memfasilitasi
pembangunan berwawasan
kesehatan,
 Bukti pelaksanaan memfasilitasi
pembangunan berwawasan
kesehatan,
 Instrumen evaluasi memfasilitasi
pembangunan berwawasan
kesehatan,
 Hasil evaluasi memfasilitasi
pembangunan berwawasan
kesehatan,
2.  SOP., memfasilitasi
pembangunan berwawasan
kesehatan,
3.  Bukti dokumen komunikasi
 penyelenggaraan UKM dengan
masyarakat,
7. Pendelegasian wewenang oleh pimpinan
2.3.9. 1.  Dokumen hasil kajian akuntabilitas
oleh kepala Puskesmas dan
penanggungjawab UKM, sesuai
dengan tujuan pelayanan, dan
penyimpangan dari visi, misi,
tujuan, kebijakan Puskesmas,
 Instrumen kajian dokumen hasil
kajian akuntabilitas oleh kepala
Puskesmas dan penanggungjawab
UKM, sesuai dengan tujuan
pelayanan, dan penyimpangan dari
visi, misi, tujuan, kebijakan
Puskesmas,
2.  Kriteria pendelegasian wewenang
dari kepala Puskesmas,
 Kriteria pendelegasian wewenang
dari penanggungjawab UKM
Puskesmas kepada pelaksana,
 SK., pendelegasian wewenang
kepala Puskesmas,
 SK., pendelegasian wewenang
penanggungjawab UKM.,
3.  SOP., memperoleh umpan balik
dari pelaksana kepada
penanggungjawab untuk
perbaikan kinerja,
 SOP., memperoleh umpan balik
dari penanggungawan kepada
kepala Puskesmas untuk
perbaikan kinerja,
 Bukti dokumen umpan balik dari
pelaksana kepada
penanngungjawab, dan
penanggungjawab kepada kepala
Puskesmas,

8. Tata hubungan kerja lintas sector dan lintas program
2.3.10. 1.  Identifikasi pihak- pihak terkait
dalam penyelenggaraan UKM,
2.  Uraian tugas dan wewenang
terhadap pihak- pihak terkait
dalam penyelenggaraan UKM,
 SK., peran dan tugas wewenang
pihak- pihak terkait dalam
penyelenggaraan UKM,
3.  Bukti dokumen komunikasi dan
koordinasi
 4.  Instrumen evaluasi pihak- pihak
terkait terhadap peran sera pihak
terkait dalam penyelenggaraan
UKM,
 Hasil evaluasi pihak- pihak terkait
terhadap peran sera pihak terkait
terkait dalam penyelenggaraan
UKM,

9. Tata kelola dokumen

2.3.11. 1.  Panduan/ manual mutu/ kinerja
Puskesmas,
2.  Pedoman/ panduan kerja tiap-
tiap UKM.,
 Pedoman/ panduan kerja
pelayanan,
3.  SOP., semua pelaksanaan UKM,
 SOP., semua pelaksanaan
pelayanan,
4.  SK., Kebijaka pengendalian
dokumen,
 Pedoman pengendalian dokumen,
 SOP., pengendalian dokumen,
5.  SOP., penyusunan pedoman dan
prosedur,
10. Komunikasi internal
2.3.12. 1.  SK., pelaksanaan komunikasi
internal disemua
tingkatmanajemen,
2.  SOP., komunikasi internal,
4.  Bukti dokumen komunikasi
internal,
5.  Rencana tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut hasil
komunikasi internal, komunikasi internal,

11. Pengamanan lingkungan terhadap risiko pelayanan

2.3.13. 1.  SOP., identifikasi dampak negatif
kegiatan Puskesmas
 Identifikasi dampak negatif
kegiatan Puskesmas terhadap
dampak lingkungan,
 Hasil- hasil identifikasi dampak
negatif kegiatan Puskesmas
terhadap dampak lingkungan,
2.  Ketentuan tertulis pengelolaan
resiko akibat dampak negatif
kegiatan Puskesmas terhadap
dampak lingkungan,
 Bukti dokumen pengelolaan
 dampak negatif kegiatan Puskesmas
terhadap dampak lingkungan,
 Dokumen laporan pengelolaan
dampak negatif kegiatan Puskesmas
terhadap dampak lingkungan,
3.  Instrumen evaluasi terhadap  Bukti tindak lanjut
gangguan/ dampak negatif pencegahan untuk
terhadap lingkungan, tidak terjadi
 Bukti dokumen kegiatan hasil gangguan/ dampak
evaluasi terhadap gangguan/ negatif terhadap
dampak negatif terhadap lingkungan,
lingkungan,
 Rencana tindak lanjut pencegahan
untuk tidak terjadi gangguan/
dampak negatif terhadap
lingkungan,

12. Pengelolaan jejaring dan jaringan pelayanan kesehatan di wilayah kerja Puskesmas
2.3.14. 1.  Identifikasi jaringan dan jejaring
fasilitas pelayanan kesehatan
wilayah Puskesmas,
 Data jejaring dan jejaringan
fasilitas pelayanan kesehatan
wilayah Puskesmas,
2.  Program kerja pembinaan jejaringan
dan jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan wilayah Puskesmas,
 Jadual pembinaan jejaring dan
jejaringan fasilitas pelayanan
kesehatan wilayah Puskesmas,
3.  Bukti dokumen pelaksanaan
program pembinaan jeraring dan
jejaringan fasilitas pelayanan
kesehatan wilayah Puskesmas,
4.  Rencana tindak lanjut hasil  Bukti tindak lanjut
pembinaan jejaring dan jejaringan hasil pembinaan
fasilitas pelayanan kesehatan jejaring dan
wilayah Puskesmas, jejaringan fasilitas
pelayanan kesehatan
wilayah Puskesmas,
5.  Bukti dokumen pelaksanaan
pembinaan jejaring dan jejaringan
fasilitas pelayanan kesehatan
wilayah Puskesmas,
 Dokumen umpan balik kepada
jejaring dan jejaringan fasilitas
pelayanan kesehatan wilayah
Puskesmas berdasarkan hasil
pembinaan,
 Dokumen laporan pembinaan
 kepada jejaring dan jejaringan
fasilitas pelayanan kesehatan
wilayah Puskesmas,
13. Pengelolaan keuangan
2.3.15. 1.  Tim pengelola keuangan
Puskesmas,
 Dokumen perencanaan anggaran
Puskesmas,
 Dokumen bukti penggunaan
anggaran Puskesmas,
 Hasil monitoring penggunaan
anggaran Puskesmas,
2.  SK., tanggungjawab pengelola
keuangan Puskesmas,
3.  SOP., penggunaan anggaran
dalam pelaksanaan UKM dan
pelayanan,
4.  Dokumen pembukuan keuangan
Puskesmas,
5.  SOP., audit keuangan Puskesmas,
 Pedoman audit keuangan
Puskesmas
2.3.16. 1.  SK.,petugas pengelola keuangan
Puskesmas,
2.  Uraian tugas dan wewenang
pengelola keuangan Puskesmas,
3.  Standar/ peraturan pengelola
keuangan Puskesmas,
 Acuan pengelolaan keuangan
Puskesmas,
4.  Dokumen laporan pengelolaan
keuangan Puskesmas,
5.  Instrumen audit keuangan  Bukti tindak lanjut
Puskesmas, hasil audit keuangan
 Dokumen hasil audit keuangan Puskesmas,
Puskesmas,
 Rencana tindak lanjut hasil audit
keuangan Puskesmas,
14. Pengelolaan data dan infromasi
2.3.17. 1.  Instrumen/ format identifikasi data
dan informasi Puskesmas,
 Rekapan data dan informasi data
dan informasi Puskesmas,
2.  SOP., pengumpulan data dan
informasi Puskesmas,
 SOP., penyimpanan data dan
informasi Puskesmas,
 SOP., pencarian kembali data
dan informasi,
 3.  SOP., Analisis data dan
informasi,
 Hasil analisis data dan informasi
Puskesmas,
4.  SOP., pelaporan dan
pendistribusian informasi kepada
pihak yang membutuhkan dan
berhak memperoleh,
5.  Evaluasi terhadap pengelolaan data  Bukti tindak lanjut
dan informasi Puskesmas, hasil evaluasi
 Rencana tindak lanjut hasil evaluasi terhadap pengelolaan
terhadap pengelolaan data dan data dan informasi
informasi Puskesmas, Puskesmas,
D. Hak dan kewajiban pengguna:
1. Penetapan hak dan kewajiban pengguna
2.4.1. 1.  SK., hak dan kewajiban
pengguna Puskesmas,
 Hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas,
2.  Bukti dokumen sosialisasi hak dan
kewajiban pengguna Puskesmas,
3.  SOP., mencerminkan
penyelenggaraan Puskesmas yang
menhak dan kewajiban pengguna
Puskesmas,
2.
3. Peraturan internal (code of conduct) dlam pelayanan
2.4.2. 1.  Peraturan internal Puskesmas dalam
melaksanakan pelayanan sesuai
dengan visi,misi, tatanilai, dan
tujuan Puskesmas,
 Peraturan internal Puskesmas dalam
melaksanakan UKM sesuai dengan
visi,misi, tatanilai, dan tujuan
Puskesmas,

E. Kontrak dengan pihak ketiga:

1. Dokumen kontrak/PKS
2.5.1. 1.  SK., penunjukan pengelola
kontrak pihak ketiga,
2.  Dokumen kontrak pihak ketiga,
3.  Uraian peran dan tanggungjawab
masing- masing pihak,
 Tim pengelola kontrak pihak
ketiga sesuai dengan kulifikasi
tenaga,
 Indikator/ standar kinerja pihak
ketiga,
  SOP., bila terjadi ketidaksamaan/
beda pendapat dengan pihak
ketiga,
 SOP., emutusan hubungan kerja
dengan pihak ketiga,
2. Kewajiban melakukan evaluasi terhadap pihak ketiga
2.5.2. 1.  Indikator dan standar kinerja
pihak ketiga,
2.  Dokumen hasil monitoring dan
evaluasi pihak ketiga,
3.  Rencana tindak lanjut hasil  Bukti tindak lanjut
monitoring dan evaluasi pihak hasil monitoring dan
ketiga, evaluasi pihak ketiga,
F. Pemeliharaan sarana dan prasarana:
1. Penanggung jawab dan program kerja pemeliharaan
2.6.1. 1.  SK., penanggungjawab inventaris
barang Puskesmas,
2.  Daftar inventaris barang untuk
pelayanan,
 Daftar inventaris barang UKM.,
3.  Program kerja pemeliharan
peralatan dan prasarana
pelayanan,
 Program kerja pemeliharaan
peralatan dan prasarana UKM,
4.  Bukti dokumen rekaman
pemeliharaan pemeliharan peralatan
dan prasarana pelayanan,
 Bukti dokumen rekaman
pemeliharaan peralatan dan
prasarana UKM,
5.  Gudang peralatan yang masih
bagus,
 Gudang peralatan yang sudah tidak
berfungsi,
 Gudang peralatan habis pakai,
6.  Program kerja kebersihan
lingkungan Puskesmas,
 Ceklist kebersihan lingkungan
Puskesmas,
7.  Rekaman pelaksanaan kebersihan
Puskesmas sesuai dengan program
kerja,
8.  Program kerja perawatan
kendaraan roda 4,
 Program kerja perawatan
kendaraan roda 2,
9.  Rekaman perawatan kendaraan
roda 4,
  Rekaman perawatan kendaraan
roda 2,
10.  Dokumen pelaporan barang
inventaris,
 Inventaris barang setiap ruangan,
2.

IDENTIFIKASI DOKUMEN BAB III

Kriteria EP Dokumen Rekaman Ketrangan

A. Peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas:
1. Penanggung jawab manajemen mutu harus ditetapkan dengan kejelasan tugas tanggung jawab dan
wewenang.3.1.1.
3.1.1.. 1.  SK., penanggungjawab mutu
Puskesmas,
2.  Uraian tugas dan wewenang
penanggungjawab mutu
Puskesmas,
3.  Pedoman peningkatan mutu dan
kinerja,
2. Pedoman peningkatan mutu dan kinerja.3.1.1
3.1.1. 4.  SK., kebijakan mutu dan
tatanilai Puskesmas,
5.  Bukti dokumen komitmen
peningkatan mutu dan kinerja,

3. Perencanaan perbaikan mutu dan kinerja.3.1.2

3.1.2. 1.  Rencana kegiatan peningkatan
mutu dan kinerja,
2.  Bukti perbaikan mutu dan kinerja
sesuai dengan perencanaan mutu
dan kinerja,
3.  Tinjauan Manajemen
4. Perbaikan mutu dan kinerja yang berkesinambungan berdasarkan penilaian mutu dan kinerja.3.1.6.
3.1.3.

5. Peran pimpinan dan seluruh karyawan dalam peningkatan mutu dan kinerja.3.1.3.
3.1.3. 1.  Peran dan tugas kepala Puskesmas,
penanggungjawab UKM dan
pelaksana dalam peningkatan mutu
dan kinerja,
2.  Bukti dokumen pihak terkait
berperan dalam peningkatan mutu
dan kinerja,
 3.  Bukti dokumen ide- ide pihak
terkait,
6. Evaluasi perbaikan kinerja melalui audit internal.3.1.4.
3.1.4. 1.  Rekapan data kinerja,
 Analisis data kinerja
2.  Rencana audit internal mutu dan
kinerja,
 Bukti hasil audit internal mutu dan
kinerja,
 Rencana perbaikan/ korektif hasil
audit internal,
 Rencana perbaikan/ preventif hasil
audit internal,
 Bukti dokumen perbaikan korektif,
 Bukti dokumen perbaikan
preventif,
3.  Laporan audit internal,
4.  Rencana tindak lanjut hasil audit  Bukti tindak lanjut
internal, hasil audit internal,
5.  Bukti dokumen rujukan maslah
yang tidak bisa diselesaikan di
Puskesmas,