Format : S-12

SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH

Yth. Kepala MA Miftahul Huda Rawalo

Komplek Pon-Pes Miftahul Huda Pesawahan 02/04 Rawalo Banyumas

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Pekerjaan :
Alamat :

Bapak/Ibu/Wali *) dari siswa :

Nama :
Nomor Induk :
Jenis Kelamin :
Siswa Kelas :

mengajukan permohonan pindah belajar untuk siswa tersebut di atas ke Sekolah

…………………………………………………………….. di Desa/Kelurahan ……………………………………………
Kecamatan ………………………………… Kabupaten/Kota ………………………………………………………….
Provinsi Jawa Tengah dengan alasan : ....................................................………………………….
Atas perhatian dan kerja sama Saudara, kami ucapkan terima kasih.

..............................................
Hormat kami,

...............................................
Nama Lengkap

*) Coret yang tidak perlu.