DATA DASAR PASIEN

Ny. S, 23 tahun, 61 kg

DATA RINGKASAN PASIEN

Pukul 18.50

S:

- Ny. S, umur 23 tahun datang ke kamar bersalin dengan keluhan kenceng kenceng dari jam
01.00 dan keluar lendir darah. Ibu mengatakan ini kehamilan yang kedua dan belum pernah
keguguran. HPHT 22/03/2020

O:

- Keadaan Umum : Baik

- GCS : E4M6V5
- TTV :
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 82 x/mnt
Laju Nafas : 20 x/mnt
Suhu : 36,6°C
- Kepala : mesocephal
Mata : CA -/-, SI -/-
Hidung : dbn
Mulut : sianosis (-)
- Thorax : simetris, retraksi -, sonor (+)
Pulmo : vesikuler( +/+), suara tambahan (-/-)
Cor : S1>S2 reg, murmur (-)
- Ekstremitas :
Akral : hangat +/+/+/+ edema -/-/-/-
Motorik : 5/5/5/5
- Pemeriksaan Kehamilan
TFU 32 cm
Presentasi kepala
DJJ 140 x/mnt
His 2x/10’/20”
VT: belum ada pembukaan

A : Ny. S usia 23 tahun G2P1A0 Uk 37+6 mg belum dalam persalinan

P:
 - Beritahu ibu hasil pemeriksaan
- Pantau kemajuan persalinan

Pukul 08.00

S:

- Ny. S, umur 23 tahun mengatakan kenceng kenceng semakin sering

O:

- Keadaan Umum : Baik

- GCS : E4M6V5
- TTV :
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/mnt
Laju Nafas : 20 x/mnt
Suhu : 36,7°C
- Kepala : mesocephal
Mata : CA -/-, SI -/-
Hidung : dbn
Mulut : sianosis (-)
- Thorax : simetris, retraksi -, sonor (+)
Pulmo : vesikuler( +/+), suara tambahan (-/-)
Cor : S1>S2 reg, murmur (-)
- Ekstremitas :
Akral : hangat +/+/+/+ edema -/-/-/-
Motorik : 5/5/5/5
- Pemeriksaan Kehamilan
TFU 30 cm
Presentasi kepala
DJJ 140 x/mnt
His 3x/10’/40”
VT: pembukaan 2, portio tebal lunak KK (-) rembes, STLD (+), kepala Hodge II

A : Ny. S usia 23 tahun G2P1A0 Uk 38 mg inpartu kala 1 fase laten

P:

- Beritahu ibu hasil pemeriksaan

- Pantau kemajuan persalinan
- Anjurkan ibu makan dan minum
- Anjurkan ibu miring kiri
Pukul 12.00

S:

- Ny. S, umur 23 tahun mengatakan kenceng kenceng dan ingin mengejan

O:

- Keadaan Umum : Baik

- GCS : E4M6V5
- TTV :
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 78 x/mnt
Laju Nafas : 20 x/mnt
Suhu : 36,6°C
- Kepala : mesocephal
Mata : CA -/-, SI -/-
Hidung : dbn
Mulut : sianosis (-)
- Thorax : simetris, retraksi -, sonor (+)
Pulmo : vesikuler( +/+), suara tambahan (-/-)
Cor : S1>S2 reg, murmur (-)
- Ekstremitas :
Akral : hangat +/+/+/+ edema -/-/-/-
Motorik : 5/5/5/5
- Pemeriksaan Kehamilan
His 4x/10’/40”
DJJ 146 x/mnt
VT: pembukaan 5, portio lunak, STLD (-), KK (-), kepala hodge II

A : Ny. W usia 29 tahun G3P2A0 Uk 36+3 mg inpartu kala 1 fase aktif

P:

- Beritahu ibu hasil pemeriksaan

- Siapkan alat

Pukul 12. 40 : VT: Pembukaan lengkap, portio tidak teraba, kepala Hodge III, STLD (+), KK (-) 
pimpin persalinan
Pukul 12.45 : Bayi lahir spontan, menangis kuat, gerakan aktif, AS 8/9/10, jenis kelamin laki laki,
BB/PB: 3900 gr/51 cm, LK/LD: 35 cm/34 cm, anus (+)

Pukul 12.46 : Suntik oxytocin 1 A IM

Pukul 12.55 : Plasenta lahir spontan, kesan lengkap. PPV ± 100 ml, kontraksi uterus keras, TFU 2 jari
dibawah pusat, laserasi perineum grade 2  hecting

Pemantauan kala 4

Pukul 13.15 : TD 120/70 mmHg, N 80 x/mnt, T 36,6 C, TFU 2 jari dibawah pusat, teraba keras, VU
kosong, PPV 10 ml

Pukul 13.30 : TD 120/70 mmHg, N 80 x/mnt, TFU 2 jari dibawah pusat, teraba keras, VU kosong, PPV
10 ml

Pukul 13.45 : TD 120/70 mmHg, N 80 x/mnt, TFU 2 jari dibawah pusat, teraba keras, VU kosong, PPV
5 ml

Pukul 14.00 : TD 120/70 mmHg, N 80 x/mnt, TFU 2 jari dibawah pusat, teraba keras, VU kosong, PPV
5 ml

Pukul 14.30 : TD 120/80 mmHg, N 80 x/mnt, T 36,7 C, TFU 2 jari dibawah pusat, teraba keras, VU
kosong, PPV 5 ml

Pukul 15.00 : TD 120/80 mmHg, N 80 x/mnt, TFU 2 jari dibawah pusat, teraba keras, VU kosong, PPV
5 ml

DIAGNOSIS

Pregnancy

DATA PELAKSANAAN

Farmakologi:

- Oxytocin 1x10 IU
- Lidocaine 1x40 mg
Non Farmakologi :

- Beritahu ibu hasil pemeriksaan

- Pantau kemajuan persalinan
- Siapkan alat
- Pimpin persalinan
- Penjahitan luka

TINDAKAN MEDIS

DATA CATATAN