RS ISLAM JAKARTA PONDOK KOPI

JL. Raya Pondok Kopi-Jakarta Timur (label identitas pasien )

Telp.(021)8610471 (hunting )
ASESMEN PASIEN RAWAT INAP UMUM
A. DATA PSIKOLOGIS DAN SOSIAL PASIEN
Tanggal Pengkajian :…………………………………….. Jam :…………………
Ruang rawat :………………………………………Kamar:………………
PJ Pasien :……… Hubungan:………………………….. Telp :……………
Persetujuan Perawatan ditandatangani Ya Tidak
Pendidikan Pasien : SD / SMP SMA Akademi / sarjana
Lainnya
Pekerjaan Pasien : Belum Bekerja PNS TNI / Polri
Swasta Wiraswasta Lainnya
Jaminan : Pribadi Asuransi/perusahaan BPJS
Status Perkawinan Belum Kawin Kawin Janda Duda
Status psikologis tenang cemas /gelisah
Bahasa yang digunakan………………………
Agama ………. Nilai-nilai yang diyakini ………….

B. ALERGI / REAKSI
Riwayat Alergi, Tidak diketahui Ya, Sebutkan : ..............................
Gelang Tanda Alergi Dipasang ( Warna Merah ) Reaksi : .......................................
C. PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos Mentis Somnolen Apatis Soporo Coma Coma
Tanda Vital : TD………….... MmHg Sh………………'C RR : .........x/m N : .........x/m
D. ORIENTASI RUANGAN
Dr. DPJP Jadwal visite Bell Raills Bed
Kounter Perawatan Lampu Toilet Kamar mandi
E. FUNGSIONAL
Aktifitas Mandiri Dibantu Ketergantungan Keterangan
Berjalan
Makan
Mandi
Berpakaian
Eliminasi
F. NYERI

1 Penyebab Nyeri __________________ 4 Skala Nyeri : Tidak Nyeri Ringan

2 Lamanya ________________________ Sedang Berat
3 Area ____________________________ 5 Temporary/Frekuensi _______________
Form - PK. 171.000.001/ rev 01
G. RESIKO CEDERA / JATUH

Resiko Tinggi Resiko Rendah Tidak Beresiko

Jika Ya beresiko cedera, gelang resiko cedera warna kuning terpasang

F. RESUME PASIEN MASUK
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………...

G. RIWAYAT KESEHATAN
1 Keluhan Saat Ini :
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
2 Riw. Kes. lalu : Pernah Tidak pernah, Jika pernah sakit apa ? …………
3 Riw. Kes. keluarga : Ada Tidak ada, Jika ada penyakit apa ?.............
4 Kesadaran Compos Mentis Apatis Somnolen Soporocoma Coma
5 Riw. obat yang diminum : Tidak Ya, Jika ada sebutkan:………………….

H. KARDIOVASKULER

a Kardiovaskuler b Sirkulasi Oksigenisassi

1 Bunyi Jantung Normal Tidak Pusing Kram Kaki
2 Nyeri Dada Ya Tidak Clubing Finger Sianosis
3 Palpitasi Ya Tidak Kesemutan Akral dingin

I. RESPIRATORI
1 Bunyi Nafas Dyspnoe Wheezing 3 Batuk Ya Tidak Berdarah Tdk Berdarah
Normal Ronchi Stridor 4 Warna Putih Kuning
2 Sputum Encer Kental Kemerahan Hijau

J. PERSYARAFAN

Paralysis Kesadaran : Sadar Disorientasi Tidak ada respon

Tremors Penglihatan Normal Lemah
Dizziness Pendengaran Normal Lemah
Headaches Bicara Normal Lemah
Convulsion Spasme / Nyeri sendi Normal Lemah

K. INTEGRITAS KULIT /JARINGAN

1 Utuh Eritema 2 Lesi/Luka: Ya Tidak

Keadaan Kulit
 Keadaan Kulit
Gatal Dekubitus 3 Lokasi ……………………………………

Form - PK. 171.000.001 / rev 01

L. ELIMINASI

1 Defekasi Normal Tidak Normal 2 Miksi Normal Tidak Normal

Sebutkan _ ………………….. Sebutkan _ …………………..

M. CAIRAN

1 Turgor Kulit Elastis Tidak elastis 4 Mukosa mulut Kering Lembab

2 Edema Ya Tidak 5 Mata Cekung Ya Tidak
3 Acites Ya Tidak 6 Kram / Kejang Ya Tidak
Bila Ya ______________Cm

N. AKTIFITAS DAN LATIHAN

1 Kesulitan bergerak Ya Tidak 2 Pelaksanaan aktifitas sehari-hari :

Parise/Paralise Post operasi Dilakukan sendiri/mandiri

Riwayat jatuh/Koma Riw. Kejang Dibantu orang lain sebagian
Kelemahan/Kelelahan Peradangan sendi Dibantu orang lain penuh
Penurunan kesadaran Nyeri

O. TIDUR DAN ISTIRAHAT

1 Lama Tidur : 2 Ya Tidak

Kesulitan tidur :
____________ jam/hr Jika Ya, karena apa ? ________
_____________________________

P. PERAWATAN DIRI

1 Rambut Bersih Kotor 4 Keadaan Kuku Bersih Kotor

2 Badan Bersih Kotor
3 Gigi dan mulut Bersih Kotor 5 Bersih Kotor
Keadaan Genitalia

S. STATUS PSIKOSPIRITUAL YA TDK

Peran keluarga / kelompok dalam proses penyembuhan

Pandangan pasien tentang Ibadah, khususnya dalam kaitan dengan sakit / penyakit yang
diderita
Pandangan pasien tentang Tuhan/Agama, khususnya dalam kaitan dengan sakit /penyakit yang
diderita

T. SKRINING GIZI YA TDK

1 Apakah pasien mengalami penurunan berat badan > 5 kg, yang tidak diinginkan dalam 6 bulan
terakhir ?

2 Apakah asupan makanan berkurang karena tidak nafsu makan ?

3 Pasien dengan diagnosa khusus (DM / CKD / Hemodialisa / HT / Penurunan Imunitas )

 Bila 1 dan atau 3 Ya, beri tanda merah pada papan nama pasien

Form - PK. 171.000.001 / rev 01

S. PRIVACY PASIEN

Apakah sampiran terpasang pada saat pasien akan Apakah selimut terpasang pada saat pasien akan
dilakukan tindakan ? dipindahkan ?
Ya Tidak Ya Tidak
Jika Tidak, alasannya _________________ Jika Tidak, alasannya ____________

T. KEBUTUHAN PENDIDIKAN KESEHATAN

Apakah pasien membutuhkan informasi Ya Tidak

tentang kesehatannya ?
Jenis informasi kesehatan yang diinginkan _______
Tingkat pendidikan _____________________________
Kemampuan membaca __________________________
Bahasa yang digunakan _________________________
Hambatan emosional ____________________________

W. RENCANA PEMULANGAN PASIEN

Usia lebih dari 60 tahun ? Penyakit :

Perawatan ICU/HCU, NICU/SCN ? Stroke / kelemahan anggota gerak < 4 ?

Akan menjalani operasi sedang /
besar ?
Pasien tidak ada keluarga dan
atau tidak ada kejelasan identitas
Pasien terkait dengan kasus
kriminal
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
Penyakit jantung koroner / MCI ?
Gagal Jantung ?
DM tergantung insulin ?
Memerlukan perawatan luka di rumah ?
Sesak nafas akibat penyakit paru ?
Penyakit berat lain yang kemungkinan akan
membutuhkan perawatan lanjutan di rumah ?
Wassalamu'alaikum Wr.Wb
( _____________________)
Nama Jelas Perawat

Form - PK. 171.000.001 / rev 01

angan
Tdk Berdarah
 Lembab

ari-hari :

TDK

TDK
aat pasien akan

um Wr.Wb

________)
erawat
 PANDUAN PENGISIAN
PENGKAJIAN PASIEN RAWAT JALAN
RS ISLAM JAKARTA PONDOK KOPI
NO HAL URAIAN
I Pengertian Merupakan metode yang terorganisir / terintegrasi, berisi sekumpulan data tentang kead
II Tujuan disusun secara sistematis
1 Membantu dan informative
dalam pengumpulan data yang dilakukan oleh perawat
dan mengidentifikasi keluhanserta dapat
pasien, diter
yang dil
pasien yang baru pertama kali berobat di poliklinik rawat jalan.
2 Sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat di dalam pemberian pelayanan keseha
3 pasien.
Sebagai bagian dari proses perawatan yang berkesinambungan.
III JUKNIS
A Identitas Pasien Tuliskan data identitas pasien, berisi minimal nama, tanggal lahir, dan nama orang tua / s
1 Tanggal nomor RM,
Pengisian jenis dengan
sesuai kelamintanggal
L/P, danpengkajian
atau tempelkanpasienlabel identitas pasien
di poliklinik.
2 Jam Pengisian sesuai dengan jam periksa pasien di poliklinik
B. Keadaan Umum
1 Baik Beri tanda Checklist ( √ ) bila kondisi pasien dengan kesadaran penuh, TTV stabil, pemen
2 Sedang dilakukan
Beri tandamandiri
Checklist ( √ ) bila kondisi pasien minimal memiliki 3 point terdiri atas, kesada
3 Lemah / Berat dengan apatis, TTV stabil,
Beri tanda Checklist memerlukan
( √ )bila kondisi paien observasi
minimal dan tindakan
memiliki medis,
2 point pemenuhan
terdiri kebut
atas kesadara
4 TD dengan somnolent,
Ditulis sesuai denganTTV tidak
hasil stabil, memakai
pemeriksaan tekanan alatdarah
bantupasien
organ vital, memerlukan observ
5N Ditulis sesuai dengan hasil pemeriksaan nadi pasien
6 Sh Ditulis sesuai dengan hasil pemeriksaan suhu tubuh pasien
7 RR Ditulis sesuai dengan hasil pemeriksaan pernafasan pasien
8 BB Ditulis sesuai dengan hasil pemeriksaan Berat Badan pasien
9 TB Ditulis sesuai dengan hasil pemeriksaan Tinggi Badan pasien
C Riwayat Kesehatan
1 Keluhan Utama Ditulis secara lengkap keluhan utama pasien saat periksa di poliklinik serta sudah menda
2 Riwayat Penyakit apa saja.
Ditulis secara lengkap terkait riwayat kesehatan pasien sebelum periksa di poliklinik serta
Dahulu
D Riwayat Allergi bila pernah ada riwayat
Beri tanda Checklist ( √ )kesehatan lalu pasien.
sesuai pengkajian apakah pasien punya riwayat allergi atau tida
secara lengkap
E Pengkajian Resiko jatuh / cidera riwayat obat /makanan/minuman yang pernah menimbulkan allergi pada
1 Dewasa Beri tanda Checklist ( √ ) dan tulis hasil pengkajian resiko jatuh / cidera pada dewasa, den
2 Anak, usia 0 - 14 menggunakan skala MORSE,
Beri tanda Checklist ( √ ) dansesuai panduan
tulis hasil pengkajian resiko jatuh / cidera pada anak, denga
tahun
F Nyeri panduan skala HUMPTY DUMPTY
Beri tanda Checklist ( √ ) dan tulis skala nyeri pasien berdasarkan pedoman nyeri, dengan
G Nutrisi nyeri, ringan,
Beri tanda ( √sedang, berat dan
) pada kolom yangnyeri sangat
tersedia, berat.
sesuai Bila pasien
panduan dapat diajak
pengkajian nutrisiberkomunika
pasien, untu
H Kondisi psikologis gunakan panduan MALNUTRION SCREENING TOOL (MST), untuk pasien
Beri tanda Checklist ( √ ) tentang kondisi psikologis pasien sesuai dengan hasil observasi anak usia 1 bln-1
I Pengkajian sosial katagori
Beri tanda kondisi tenang,
Checklist ( √ )cemas
tentang/ gelisah,
kondisi marah / mudah
sosial pasien tersinggung,
sesuai sedihpengkajian
dengan hasil /menangis/ perm
J Masalah dengan kondisi
Beri tanda pasien
Checklist ( √tinggal, apakah
) tentang masalahdi rumah sendiri, bersama
keperawatan orang tua,
yang ditemukan kos / kontrak
perawata sesua
Keperawatan
K Rencana dan pengkajian, meliputi permasalahan alergi, resiko jatuh, nyeri, nutrisi,
Tuliskan tanggal dan jam serta tindakan keperawatan yang akan dilakukan terhadap pasie sosial, ataupun ma
L Tindakan perencanakan
Cantumkan tanda tangan dan nama yangperawattelah ditentukan
yang serta tuliskan
telah melakukan evaluasi
pengkajian dari tindakan
keperawatan keperawatan
rawat jalan ya
mpulan data tentang keadaan pasien yang
erawat
keluhanserta dapat
pasien, diterima
yang olehpada
dilakukan seluruh
lan. pelayanan kesehatan kepada
berian
ngan.

, dan nama orang tua / suami pasien,

s pasien

enuh, TTV stabil, pemenuhan kebutuhan

point terdiri atas, kesadaran penuh sampai
medis, pemenuhan
oint terdiri kebutuhan
atas kesadaran dibantu
penuh sampai
ital, memerlukan observasi ketat,

linik serta sudah mendapat pengobatan

periksa di poliklinik serta dokumentasikan
riwayat allergi atau tidak, bila YA tulis
menimbulkan allergi pada pasien
cidera pada dewasa, dengan
cidera pada anak, dengan menggunakan
n pedoman nyeri, dengan kategori tidak
apat diajak
kajian nutrisiberkomunikasi
pasien, untuk maka
pasienpanduan
dewasa
pasien anak usia 1 bln-18 tahun gunakan
i dengan hasil observasi perawat, dengan
gung, sedihpengkajian
ngan hasil /menangis/ menarik diri, takut
perawat,terkait
orang tua,
emukan kos / kontrak,
perawata atau kondisi
sesuai dengan hasil
utrisi, sosial, ataupun masalah
dilakukan terhadap pasien sesuai dengan
tindakan
watan rawatkeperawatan
jalan yang telah di buat
 Nama :
ASESMEN PASIEN Tgl Lahir :
RAWAT INAP - KEPERAWATAN No. RM :
(Label identitas pasien )
RSU Mulia Hati
Wonogiri

Tanggal : Jam : Ruangan:

A. DATA PSIKOSOSIAL PASIEN
o Tgl Pengkajian : o Jaminan : o Status psikologis : o Bahasa yang
o Jam Pengkajian : oPribadi oTenang Digunakan:
o Ruangan : o Assuransi / PT o Cemas / Gelisah
o Kelas/Kamar : o BPJS o BPJS
o PJ pasien : o Pendidikan Pasien o Pekerjaan Pasien : o Agama :
o Hubungan : o SD / SMP oBelum bekerja
o No.Telp. : o SMA / SMK o Swasta o Niali-nilai
o Persetujuan Perawatan o Diploma/Sarjana o PNS / TNI / Polri Yang Diyakini :
ditandatangani oYa o Lainnya o Lainnya
o TTD : o Tidak o Status Perkawinan : oBelum Kawin o Janda
o Kawin o Duda
B. ALERGI / REAKSI
o Riwayat Alergi : o Tidak Diketahui oYa , Sebutkan : Reaksi :

C. PEMERIKSAAN FISIK
o Kesadaran : o Tanda-tanda Vital :
o Compos Mentis o TD : mmHg o RR : x/m o BB : Kg
o Somnolen o Soporocoma o Sh : ⁰C oN : x/m o TB : Cm
o Apatis o Coma
D. ORIENTASI RUANGAN
o DPJP o Jadwal Visite oBell Pasien o Rails Bed
oKantor Perawat o Lampu o Ruang Rawat / Kamar o Kamar Mandi
E. FUNGSIONAL
AKTIFITAS MANDIRI DIBANTU KETERGANTUNGAN KETERANGAN
Berjalan
Makan
Mandi
Berpakaian
Eliminasi

F. NYERI
o Penyebab Nyeri : o Skala Nyeri o Ringan o Berat
o Lamanya : o Sedang o Tidak Nyeri
o Area : o Temporary / Frekuensi :

G. RESIKO CEDERA / JATUH

o Resiko Tinggi o Resiko Rendah o Tidak Beresiko
o Jika Ya beresiko cedera, gelang resiko cedera warna kuning terpasang

Nama :
ASESMEN PASIEN Tgl Lahir :
RAWAT INAP - KEPERAWATAN No. RM :
(Label identitas pasien )
RSU Mulia Hati
Wonogiri
H. RESUME PASIEN MASUK

I. RIWAYAT KESEHATAN
o Keluhan Saat Ini :

oRiwayat Kesehatan Lalu : o Riwayat Kesehatan Keluarga: oRiw. Obat Yang Diminum:
o Tidak Pernah o Tidak Ada o Tidak
o Pernah, Sakit : o Ada, Sakit : o Ada, :

J. KARDIOVASKULER
o Kardiovaskuler : oSirkulasi Oksigenisasi :
o Bunyi Jantung oNormal oTidak oPusing oKram Kaki
o Nyeri Dada oYa oTidak oClubing Fingger oSianosis
o Palpitasi oYa oTidak oKesemutan oAkral Dingin
K. RESPIRATORI
o Bunyi Nafas o Sputum: o Warna Sputum : o Batuk :
o Normal o Encer o Putih o Kuning o Tidak
o Dyspnoe o Ronchi o Kental o Kemerahan o Hijau o Ya : o Berdarah
o Wheezing o Stridor o Tdk Berdarah
L. PERSYARAFAN
o Paralysis o Kesadaran : oPenglihatan : o Bicara :
o Tremors o Sadar o Normal o Normal
o Dizziness o Disorientasi o Lemah o Lemah
o Headaches o Tidak Ada Respon o Pendengaran: o Spasme / Nyeri Sendi :
o Convulsion o Normal o Normal
o Paralysis o Lemah o Lemah
M. INTEGRITAS KULIT JARINGAN
o Keadaan Kulit o Lesi / Luka
o Utuh o Gatal o Eritema o Dekubitus o Tidak o Ya, Lokasi :

N. ELIMINASI
o Defekasi : o Defekasi :
o Normal o Normal
o Tidak Normal, o Tidak Normal,

O. CAIRAN
o Turgor Kulit : o Elastis o Edema: o Ya o Acites : o Tidak
o Tidak Elastis o Tidak o Ya, : Cm

o Mukosa Mulut : o Kering o Mata Cekung : o Ya o Kram / Kejang : o Ya

o Lembab o Tidak o Tidak
P. AKTIFITAS DAN LATIHAN
o Kesulitan Bergerak : o Ya o Tidak o Pelaksanaan Aktifitas Sehari-hari
 o Bila Ya, Disebabkan oleh : o Dilakukan sendiri / mandisi
o Parise / Paralise o Penurunan Kesadaran o Dibantu orang lain sebagian
o Riwayat Jatuh / Koma o Peradangan Sendi o Nyeri o Dibantu orang lain penuh
o Kelemahan / Kelelahan o Riwayat Kejang o Post Op.

Nama :
ASESMEN PASIEN Tgl Lahir :
RAWAT INAP - KEPERAWATAN No. RM :

(Label identitas pasien )

RSU Mulia Hati
Wonogiri
Q. TIDUR DAN ISTIRAHAT
o Lama Tidur : Jam/Hr o Kesulitan Tidur : o Tidak o Ya, Karena :

R. PERAWATAN DIRI
o Rambut : o Bersih o Kotor o Keadaan Kuku : o Bersih o Kotor
o Badan : o Bersih o Kotor o Keadaan Genitalia : o Bersih o Kotor
o Gigi dan Mulut : o Bersih o Kotor
S. STATUS PSIKOSPIRITUAL o '+ 1 o '0 o '- 1
o Peran keluarga/kelompok dalam proses penyembuhan o o o
o Pandangan pasien tentang ibadah, khususnya dalam kaitannya dengan o o o
sakit / penyakit yang menderita
o Dilakukan upaya untuk meningkatkan kebutuhan spiriual o o o
KESIMPULAN : o Masalah Psikologis : o Baik o Rentan mengalami gangguan o Terganggu
o Masalah Spiritual : o Baik o Rentan mengalami gangguan o Terganggu
T. STATUS NUTRISI / GIZI o Ya o Tidak
o Apakah pasien mengalami penurunan BB > 5 Kg yang tidak diinginkan o o
dalam 6 bulan terakhir ?
o Apakah asupan makanan berkurang karena tidak nafsu makan ? o o
o Pasien dengan diagnosa khusus ( DM / CKD / Haemodialisa / HT / o o
Penurunan Imunitas )
o Kategori Resiko Malnutrisi ( Bila point 1 dan atau 3 " Ya " ) : o Ya o Tidak
U. PRIVACY PASIEN
o Apakah sampiran terpasang pada saat pasien o Apakah selimut terpasang pada saat pasien
akan dilakukan tindakan ? akan dipindahkan ?
o Ya o Tidak, alasan : o Ya o Tidak, alasan :

V. KEBUTUHAN PEMULANGAN PASIEN

o Apakah pasien membutuhkan informasi tentang kesehatannya ? o Ya o Tidak
o Jenis Informasi kesehatan yang diinginkan :
o Tingkat pendidikan : o Bahasa yang digunakan :
o Kemampuan membaca : o Hambatan emosional :

W. RENCANA PEMULANGAN PASIEN

o Usia lebih dari 60 tahun ?
o Perawatan ICU / HCU ?
o Akan menjalani operasi
sedang / besar ?
o Pasien tidak ada keluarga dan atau
tidak ada kejelasan identitas
o Pasien terkait dengan kasus
kriminal ?
o Penyakit yang diderita pasien :
o Stroke / Kelemahan anggota gerak < 4 ?
o Penyakit jantung koroner / MCI ?
o Gagal Jantung ?
o DM Tergantung Insulin ?
o Memerlukan perawatan luka di rumah ?
o Sesak Nafas akibat penyakit paru ?
o Penyakit berat lain yang kemungkinan akan membutuhkan
 perawatan lanjutan di rumah ?
o Wassalamu'alaikum Wr.Wb

( )
Nama Jelas Perawat