FORMAT PENCATATAN LO

TINGKAT PUSKESMAS/FAS

Nama Puskesmas/Fasyankes PUSKESMAS SABULAKOA

Kabupaten/Kota KONAWA SELATAN
Provinsi SULAWESI TENGGARA
Hari/Tanggal JUM'AT/ 5 FEBRUARI 2021

VAKSIN SINOVAC
No Puskesmas/Fasyankes
Total Jumlah
Diterima Pemakaian Pemakaian
Lalu Hari Ini
1 2 104 105 106
1 Puskesmas SABULAKOA 100 39 55

100 39 55
Keterangan
***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
 ATATAN LOGISTIK VAKSINASI COVID-19
KESMAS/FASYANKES

SIN SINOVAC MEREK LAINNYA (Sebutkan)

Total Total Jumlah Total

Pemakaian s.d Sisa Diterima Pemakaian Pemakaian Pemakaian Sisa Diterima
Hari ini Lalu Hari Ini s.d Hari ini
107 108 109 110 111 112 113 114
94 6 0 0 0 0 0 700

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

94 6 0 0 0 0 0 700

.....................,............20......
KEPALA PUSKESMAS

Nama Lengkap
NIP
 LOGISTIK
ADS 0,5 ml SAFETY BOX 5L

Total Jumlah Total Total Jumlah Total

Pemakaian Pemakaian Pemakaian Sisa Diterima Pemakaian Pemakaian Pemakaian
Lalu Hari Ini s.d Hari ini Lalu Hari Ini s.d Hari ini
115 116 117 118
39 55 94 606 20 0 0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

39 55 94 606

..................,............20..............
EPALA PUSKESMAS

ama Lengkap
 SAFETY BOX 2,5L ALCOHO

Total Jumlah Total

Sisa Diterima Pemakaian Pemakaian Pemakaian Sisa Diterima
Lalu Hari Ini s.d Hari ini
119 120 121 122 123 124
20 30 2 2 4 26 700

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

30 2 2 4 26 700
 ALCOHOL SWAB

Jumlah
Total Pemakaian Pemakaian Hari Total Pemakaian Sisa
Lalu s.d Hari ini
Ini
125 126 127 128
78 110 188 512

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

78 110 188 512