PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KESAMBEN
JL. A Yani No. 62 Kesamben Telepon (0342) 331533

INSTRUMEN AUDIT

Nama unit yang di Audit : RAWAT INAP (

Auditor :

Waktu Pelaksanaan :

Instrumen Audit :

No Kriteria Audit Daftar Pertanyaan Cek Dokumen Observasi Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi
Audit
1. Standart Apakah semua ibu Jadwal Kegiatan,
Pemenuhan bersalin dalam wilayah Surat
Penilaian kerja sudah menjadi pemberitahuan,
Kinerja akseptor KB? Surat Tugas
Puskesmas
Apakah petugas/bidan
pemberi layanan
persalinan sudah
memberikan motivasi
kepada ibu bersalin dan
keluarga untuk
melakukan KB pasca
salin?
 Apakah semua jejaring
dan jaringan wilayah
kerja sudah melaporkan
hasil kegiatan
pelayanan KB pasca
salin?

Bagaiamanakah
pencapaian hasil
pelayanan kb pasca
salin?

Upaya apa yang telah

dilakukan untuk
mencapai kegiatan
pelayanan tersebut?

Auditor Auditee

…………………………. ………………………….
NIP. NIP.