SURVEI HASIL PELAKSANAAN SHPRB-YANLIK

REFORMASI BIROKRASI 2019

UNIT PELAYANAN PUBLIK
Nomor Rekomendasi: V-19.0000.005

Identitas Dokumen :
instansi kode prov-kab lokus no.urut resp.
Metode pengumpulan data:
(diisi petugas)
1. Wawancara Tatap Muka
2. Wawancara Melalui Telepon
3. Pengisian Kuesioner Mandiri (Self Enumeration )

Dalam rangka peningkatan kinerja pelayanan Aparatur Sipil Negara (ASN) di tingkat pusat dan daerah, Kementerian Pendayagunaan
Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi (KemenPANRB) melakukan survei pelayanan publik di kementerian/lembaga/organisasi
perangkat daerah. Kami mengharapkan kesediaan Bapak/Ibu dapat berperan aktif dalam memberikan informasi terkait kinerja
pelayanan di kementerian/lembaga/ organisasi perangkat daerah yang mencakup:
- Pelayanan publik yang langsung ke masyarakat melalui loket pelayanan
- Pelayanan publik yang langsung ke masyarakat melalui pelayanan daring (online ).

Mohon setiap pertanyaan dijawab dengan benar dan jujur. Kami menjamin kerahasiaan atas informasi yang Bapak/Ibu berikan. Atas
perhatian dan kerja sama yang baik diucapkan terima kasih.

Blok I. Keterangan Petugas (diisi petugas)

No Rincian Pencacah Pengawas

1 Nama
2 Tanggal pencacahan/pengawasan
3 Tanda tangan

Blok II. Keterangan Responden

1 Nama : …………………………………………… 5 Pekerjaan utama:
2 Umur : ………. tahun Pelajar/mahasiswa -1 Pegawai swasta - 5
Peneliti/dosen -2 Wiraswasta -6
3 Jenis kelamin : Laki-laki -1 Perempuan -2 PNS/TNI/Polri -3 Lainnya -7
Pegawai BUMN/BUMD -4
4 Pendidikan terakhir yang ditamatkan:
≤ SMA atau sederajat -1 D4/S1 -3 6 Nama instansi/institusi tempat bekerja/beraktivitas:
D1/D2/D3 -2 S2/S3 -4 ………………………………………………………

Blok III. Jenis Pelayanan

1 Apakah jenis pelayanan yang diterima ? (tuliskan secara rinci dan jelas, serta isikan pada kotak jenisnya) *) Barang -1
Jasa -2
………………………………………………………………………………… Administrasi -3

2 Berapakah persentase tahapan penyelesaian pelayanan? ……… persen

*) Barang : Pelayanan yang menghasilkan berbagai bentuk / jenis barang yang digunakan oleh publik, misalnya jaringan telepon, penyediaan tenaga listrik, air
bersih, dan sebagainya, dsb
Jasa : Pelayanan yang menghasilkan berbagai bentuk jasa yang dibutuhkan oleh publik, misalnya pendidikan, pemeliharaan kesehatan, penyelenggaraan
transportasi, pos,dsb
Administrasi : Pelayanan yang menghasilkan berbagai bentuk dokumen resmi yang dibutuhkan oleh publik, misalnya status kewarganegaraan, sertifikat kompetensi,
kepemilikan atau penguasaan terhadap suatu barang dan sebagainya. Dokumen-dokumen ini antara lain: KTP, Akte Pernikahan, Akte Kelahiran, Akte
Kematian, Buku Pemilik Kendaraan Bermotor (BPKB), Surat Ijin Mengemudi (SIM), Surat Tanda Kendaraan Bermotor (STNK), Ijin Mendirikan
Bangunan (IMB), Paspor, Sertifikat Kepemilikan / Penguasaan Tanah, dsb.

1
 Blok IV. Aspek Pelayanan
Pada bagian ini kami akan meminta pendapat berdasarkan pengalaman Bapak/Ibu tentang pelayanan pada unit layanan ini. Lingkari
jawaban sesuai dengan persepsi dan pengetahuan Bapak/Ibu terhadap hal–hal yang ditanyakan. Jika ada pertanyaan yang kurang
dipahami, jangan ragu untuk bertanya kepada kami.
IV.A. Standar Pelayanan
1 A. Menurut pengalaman Bapak/Ibu tentang informasi prosedur/alur pelayanan,
1) Dari manakah informasi prosedur/alur diperoleh? 1. Papan pengumuman/
banner/poster/brosur/
Website
2. Penjelasan petugas
4. Informasi dari pihak lain
2) Apakah informasi prosedur/alur dapat dipahami dengan jelas? 1. Ya 2. Tidak
3) Apakah informasi prosedur/alur sesuai untuk mendapatkan produk/jenis 1. Ya 2. Tidak
pelayanan?
4) Apakah penerapan prosedur/alur pelayanan sesuai dengan yang 1. Ya 2. Tidak
diinformasikan?
B. Bagaimana penilaian Bapak/Ibu mengenai kemudahan prosedur/alur pelayanan? 1. Sangat mudah
2. Mudah
3. Cukup mudah
4. Kurang mudah
5. Tidak mudah
6. Sangat tidak mudah
2 A Menurut pengalaman Bapak/Ibu tentang informasi persyaratan pelayanan,
1) Dari manakah informasi persyaratan diperoleh? 1. Papan pengumuman/
banner/poster/brosur/
Website
2. Penjelasan Petugas
4. Informasi dari pihak lain
2) Apakah informasi persyaratan dapat dipahami dengan jelas? 1. Ya 2. Tidak
3) Apakah informasi persyaratan sesuai untuk mendapatkan produk/jenis 1. Ya 2. Tidak
pelayanan?
4) Apakah penerapan persyaratan pelayanan sesuai dengan yang diinformasikan? 1. Ya 2. Tidak
B. Bagaimana penilaian Bapak/Ibu mengenai kemudahan persyaratan pelayanan ? 1. Sangat mudah
2. Mudah
3. Cukup mudah
4. Kurang mudah
5. Tidak mudah
6. Sangat tidak mudah
3 A Menurut pengalaman Bapak/Ibu tentang informasi biaya pelayanan,
1) Dari manakah informasi biaya pelayanan diperoleh? 1. Papan pengumuman/
banner/poster/brosur/
Website
2. Penjelasan Petugas
4. Informasi dari pihak lain
2) Apakah informasi biaya pelayanan dapat dipahami dengan jelas? 1. Ya 2. Tidak
3) Apakah biaya pelayanan terjangkau? 1. Ya 2. Tidak
B. Bagaimana penilaian Bapak/Ibu mengenai kesesuaian biaya pelayanan yang dibayarkan 1. Sangat sesuai
dengan yang diinformasikan? 2. Sesuai
*)Tetap ditanyakan apabila biaya pelayanan gratis)
3. Cukup sesuai
4. Kurang sesuai
5. Tidak sesuai
6. Sangat tidak sesuai
4 A Menurut pengalaman Bapak/Ibu tentang informasi waktu/jam pelayanan,
1) Dari manakah informasi waktu/jam pelayanan diperoleh? 1. Papan pengumuman/
[ Waktu/jam pelayanan yang dimaksud adalah jadwal buka sampai dengan tutup banner/poster/brosur/
pelayanan ] Website
2. Penjelasan Petugas
4. Informasi dari pihak lain
2) Apakah informasi waktu/jam pelayanan dapat dipahami dengan jelas? 1. Ya 2. Tidak
3) Apakah tidak ada waktu/jam istirahat dalam pemberian pelayanan? 1. Ya 2. Tidak

2
 B. Bagaimana penilaian Bapak/Ibu mengenai kesesuaian pelaksanaan waktu/jam 1. Sangat sesuai
pelayanan dengan yang diinformasikan ? 2. Sesuai
3. Cukup sesuai
4. Kurang sesuai
5. Tidak sesuai
6. Sangat tidak sesuai
5 A Menurut pengalaman Bapak/Ibu tentang informasi jangka waktu penyelesaian
pelayanan,
1) Dari manakah informasi jangka waktu penyelesaian pelayanan diperoleh ? 1. Papan pengumuman/
banner/poster/brosur/
Website
2. Penjelasan Petugas
4. Informasi dari pihak lain
2) Apakah informasi jangka waktu penyelesaian pelayanan dapat dipahami dengan 1. Ya 2. Tidak
jelas?
3) Apakah jangka waktu penyelesaian pelayanan tersebut wajar ? 1. Ya 2. Tidak
B. Bagaimana penilaian Bapak/Ibu mengenai kesesuaian jangka waktu penyelesaian 1. Sangat sesuai
pelayanan dengan yang diinformasikan? 2. Sesuai
3. Cukup sesuai
4. Kurang sesuai
5. Tidak sesuai
6. Sangat tidak sesuai
IV.B. Petugas/Aplikasi Pelayanan
6 A. Menurut penilaian Bapak/Ibu, secara rata-rata, seberapa cepat petugas atau aplikasi 1. Sangat cepat
sistem pelayanan ketika merespon keperluan pengguna? 2. Cepat
3. Cukup cepat
4. Kurang cepat
5. Lambat
6. Sangat lambat
B. Berapa lama rata-rata respon dari petugas atau aplikasi sistem pelayanan? jam menit
.......... jam .......... menit
7 A. 1) Apakah terdapat petugas yang memberikan pelayanan ? 1. Ya 2. Tidak
(->Lanjut ke rincian 7.A.3)
2) Menurut pengalaman Bapak/Ibu, bagaimana kualitas dari petugas ?
a. Petugas mudah dikenali ( memakai seragam, tanda pengenal, dll) 1. Ya 2. Tidak
b. Petugas melayani dengan senyum, salam, sapa, sopan, dan santun 1. Ya 2. Tidak
c. Petugas mampu memberikan pelayanan kepada pengguna 1. Ya 2. Tidak
3) Apakah terdapat aplikasi sistem pelayanan ? 1. Ya 2. Tidak
(->Lanjut ke rincian 7.B)
4) Menurut pengalaman Bapak/Ibu, bagaimana keandalan dari aplikasi sistem
pelayanan?
a. Aplikasi sistem pelayanan selalu tersedia 1. Ya 2. Tidak
b. Aplikasi sistem pelayanan dapat menjawab kebutuhan pengguna 1. Ya 2. Tidak
c. Aplikasi sistem pelayanan mudah digunakan 1. Ya 2. Tidak
d. Terdapat fasilitas tanya jawab interaktif, seperti: live chat , chat us, dsb 1. Ya 2. Tidak
e. Terdapat fasilitas Frequently Asked Question (FAQ) 1. Ya 2. Tidak
B. Bagaimana penilaian Bapak/Ibu mengenai kemampuan petugas/ keandalan aplikasi 1. Sangat memadai
sistem pelayanan? 2. Memadai
3. Cukup memadai
4. Kurang memadai
5. Tidak memadai
6. Sangat tidak memadai
8 Apakah menurut penilaian Bapak/Ibu, terdapat petugas pada unit pelayanan ini yang 1. Sangat setuju
bersikap tidak jujur atau tidak bertanggung jawab? 2. Setuju
3. Cukup setuju
4. Kurang setuju
5. Tidak setuju
6. Sangat tidak setuju

3
9 Apakah menurut penilaian Bapak/Ibu, terdapat petugas pada unit pelayanan ini yang 1. Sangat setuju
melakukan tindakan diskriminasi ? 2. Setuju
3. Cukup setuju
[Petugas memberikan pelayanan secara khusus atau membeda-bedakan pelayanan karena faktor 4. Kurang setuju
suku, agama, kekerabatan, almamater, dan sejenisnya] 5. Tidak setuju
6. Sangat tidak setuju
10 Apakah menurut penilaian Bapak/Ibu, terdapat petugas yang memberikan pelayanan di luar 1. Sangat setuju
prosedur sehingga mengindikasikan kecurangan? 2. Setuju
3. Cukup setuju
[Petugas memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan ketentuan sehingga mengindikasikan 4. Kurang setuju
kecurangan, seperti penyerobotan antrian, mempersingkat waktu tunggu layanan, 5. Tidak setuju
pengurangan syarat/prosedur, pengurangan denda, dll] 6. Sangat tidak setuju
11 Apakah menurut penilaian Bapak/Ibu, terdapat petugas yang menerima pemberian imbalan 1. Sangat setuju
uang/barang/ fasilitas diluar ketentuan yang berlaku ? 2. Setuju
3. Cukup setuju
[Pemberian imbalan uang untuk alasan administrasi, transpor, rokok, kopi, dll di luar ketentuan. 4. Kurang setuju
Pemberian imbalan barang berupa makanan jadi, rokok, parsel, perhiasan, elektronik, pakaian, bahan 5. Tidak setuju
pangan, dll diluar ketentuan. Pemberian imbalan fasilitas berupa akomodasi (hotel, resort 6. Sangat tidak setuju
perjalanan/jasa transport, komunikasi, hiburan, voucher belanja, dll diluar ketentuan.]

12 Apakah menurut penilaian Bapak/Ibu, terdapat petugas yang melakukan praktik pungutan 1. Sangat setuju
liar (pungli) ? 2. Setuju
3. Cukup setuju
[Pungli adalah permintaan pembayaran atas pelayanan yang diterima pengguna layanan di luar tarif 4. Kurang setuju
resmi. Pungli bisa dikamuflasekan melalui berbagai istilah seperti “uang administrasi”, “uang rokok”, 5. Tidak setuju
“uang terima kasih”, dsb] 6. Sangat tidak setuju
13 A. Apakah menurut penilaian Bapak/Ibu terdapat praktik percaloan/perantara/ biro jasa 1. Sangat setuju
pada unit layanan ini? 2. Setuju
3. Cukup setuju
4. Kurang setuju
(->Lanjut ke
5. Tidak setuju rincian 14)
6. Sangat tidak setuju
B. Darimanakah calo/perantara/biro jasa tersebut berasal ?
a. Perorangan (Pegawai) 1. Ya 2. Tidak
b. Perorangan (bukan pegawai) 1. Ya 2. Tidak
c. Perorangan (bukan pegawai) dengan surat kuasa 1. Ya 2. Tidak
d. Biro Jasa 1. Ya 2. Tidak

IV.C. Sarana Prasarana Pendukung Pelayanan

14 A. 1) Apakah Bapak/Ibu pernah datang langsung untuk mendapatkan pelayanan dari unit 1. Ya 2. Tidak
pelayanan ini? (->Lanjut ke rincian 14.B.2)

2) Jika "Ya", apakah sarana prasarana pendukung pelayanan publik berikut tersedia
pada unit layanan ini?
a. Ruang khusus pelayanan 1. Ya 2. Tidak
b. Ruang tunggu 1. Ya 2. Tidak
c. Tempat parkir 1. Ya 2. Tidak
d. Toilet khusus pengguna layanan 1. Ya 2. Tidak
e. Sarana bagi yang berkebutuhan khusus 1. Ya 2. Tidak
B. 1) Bagaimana penilaian Bapak/Ibu mengenai kenyamanan sarana dan prasarana 1. Sangat nyaman
pendukung pelayanan ? 2. Nyaman
3. Cukup nyaman
4. Kurang nyaman
5. Tidak nyaman
6. Sangat tidak nyaman
2) Bagaimana penilaian Bapak/Ibu mengenai kemudahan penggunaan aplikasi sistem 1. Sangat mudah
pelayanan ? 2. Mudah
3. Cukup mudah
4. Kurang mudah
5. Tidak mudah
6. Sangat tidak mudah

4
15 A. 1. Menurut pengalaman Bapak/Ibu, bagaimana ketersediaan sarana pengaduan pada
unit layanan ini?
a. Sarana layanan pengaduan tersedia 1. Ya 2. Tidak
(->Lanjut ke rincian 16)
b. Sarana layanan pengaduan beragam (tempat pengaduan/hotline /call 1. Ya 2. Tidak
center /media online )
2. Bagaimana penilaian Bapak/Ibu mengenai kemudahan akses sarana pengaduan 1. Sangat mudah
pada unit layanan ini? 2. Mudah
3. Cukup mudah
4. Kurang mudah
5. Tidak mudah
6. Sangat tidak mudah
B. 1. Apakah Bapak/Ibu pernah melakukan pengaduan? 1. Ya 2. Tidak
(->Lanjut ke rincian 16)
a. Prosedur untuk melakukan pengaduan mudah 1. Ya 2. Tidak
b. Respon pengaduan cepat 1. Ya 2. Tidak
c. Tindak lanjut proses penanganan pengaduan jelas 1. Ya 2. Tidak
2. Bagaimana penilaian Bapak/Ibu mengenai penanganan pengaduan pada unit 1. Sangat baik
layanan ini? 2. Baik
3. Cukup baik
4. Kurang baik
5. Tidak baik
6. Sangat tidak baik
IV.D. Lainnya
16 Sebelum menjawab survei ini, apakah ada pegawai/pejabat yang mengarahkan Bapak/Ibu 1. Ya 2. Tidak
untuk memberikan jawaban yang bagus/baik-baik saja?

Blok V. Catatan