ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN TN. ”D” DENGAN DIAGNOSA GASTRITIS

OLEH:

Nurmeti

032020077

DOSEN PEMBIMBING :

Ns. Bestfy Anitasari, S.Kep.,M.Kep., Sp.Mat

PROGRAM STUDY PROFESI NERS

STIKES KURNIA JAYA PERSADA

TAHUN AKADEMIK

2020/2021
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN

A. IDENTITAS KLIEN
 Nama Klien : Tn. D Jenis kelamin : P
No.RM : 042698
Usia : 40 tahun
Tgl.MRS : 1 februari 2021
Tgl.Pengkajian : 2 februari 2021
Alamat/ telp. : Palopo/081234567890
Status Pernikahan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Bugis
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Lama Bekerja :-
Sumber Informasi : pasien dan keluarga pasien
Kontak Keluarga :-
Dekat

1. KELUHAN UTAMA
Saat MRS : Nyeri pada daerah ulu hati dan perut bagian kiri
bawah
Saat Pengkajian : Pasien mengatakan badannya lemas, perut terasa
mual, muntah bab cair bercampur dengan darah dan
berwarna hitam.
2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien mengatakan badannya panas dingin, mulai habis asyar pada tangal 01
February 2021 pukul 15.30 wib , Kemudian pukul 16.00 Wib pasien melakukan kerokan ,
pasien mengatakan perut terasa mual muntah kemudian pasien datang ke Rumah sakit
batara guru belopa pada pukul 22.00 wib, masuk di ruang IGD mendapatkan tindakan
keperawatan antara lain TD : 100/70 mmHg, Respirasi 24x/menit , Nadi 88 x/menit , Suhu
37⁰C Terpasang infus RL 500 20 tpm, kemudian dipindahkan ke ruang gelatik untuk
dirawat inap.

3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Klien memiliki riwayat hipertensi sejak tahun 2011.
RIWAYAT :
1. Kecelakaan : tidak
2. Operasi : tidak
 3. Alergi Obat : tidak
4. Alergi Makanan : tidak
5. Alergi lain-lain : tidak
6. Merokok : tidak
7. Alkohol : tidak
8. Kopi : tidak
9. Obat yang pernah digunakan : analgesic asam menfenamat.

B. RIWAYAT KELUARGA
Genogram

? ?
? ? ?

40
39

12 10

Keterangan :
: Meninggal dunia
: Laki-laki
: Perempuan ? : Tidak diketahui
: Klien : Garis pernikahan

: Satu rumah : Garis keturunan

C. POLA AKTIVITAS – LATIHAN
NO AKTIVITAS SMRS (SKOR) MRS (SKOR)
1 Makan/Minum 0 2
2 Mandi 0 2
 3 Berpakaian/berdandan 0 2
4 Toileting 0 2
5 Berpindah 0 2
6 Berjalan 0 2
7 Naik tangga 0 2
Ket :
1 = mandiri
2 = alat bantu
3 = dibantu orang lain
4 = tidak mampu
Alat bantu : kursi roda

D. POLA NUTRISI-METABOLIK
NO Jenis makanan/diet SMRS MRS

1 Frekuensi Makan 3x sehari dan Makan 2x sehari dan

makan teratur makan tidak teratur
2 Porsi yang dihabiskan porsi makan porsi makan tidak
dihabiskan dihabiskan
3 Komposisi Menu Nasi, sayur dan ikan bubur
4 Pantangan Tidak ada Tidak ada
6 Nafsu makan Normal Menurun

7 Fluktuasi BB 6 bln terakhir - -

8 Sukar menelan Tidak Tidak

9 Keluhan saat makan Tidak ada Mual muntah

E. POLA ELIMINASI
NO SMRS MRS
Buang Air Besar (BAB) :
1 Frekuensi 1x /hari 1x /hari

2 Konsistensi feces lembek kental

 3 Warna Coklat Kekuningan Hitam

4 Bau - Amis
5 Kesulitan BAB Tidak Perut terasa perih
6 Upaya mengatasi - -

Buang Air Kecil (BAK):

Frekuensi 4-5/hari 4-5x/hari

Jumlah 4-5/hari 4-5/hari

Warna Kuning Kuning

Bau Bau urine yang Bau urine yang semestinya

semestinya
Kesulitan BAK Tidak Tidak

Upaya mengatasi - -

F. POLA TIDUR-ISTIRAHAT

NO SMRS MRS

1 Tidur siang ±1-2 jam ±1 jam

7-8 Jam 5-6 Jam

2 Tidur malam

Kebiasaan Ada
3 Tidak ada
sebelum tidur Ket : Menonton TV
Ada
Kesulitan Tidak ada
4 Ket : Terkadang merasa sesak
tidur
napas
Upaya
5 - Di pasangkan O2
mengatasi

G. POLA KEBERSIHAN DIRI

NO SMRS MRS
 1 Mandi - 2x/hari - 1x/hari
- Sabun : ya - Sabun : ya
2 Handuk - Ya - Ya
- Pribadi - Pribadi
3 Keramas - 1 x/hari - 1x/hari
- Shampoo : ya - Shampoo : ya
4 Gosok gigi - 3 x/hari - ±2 x/hari
- Pasta gigi : ya - Pasta gigi : ya
- Sikat gigi : pribadi - Sikat gigi : pribadi
5 Kesulitan Tidak Tidak

6 Upaya - -
mengatasi

H. POLA TOLERANSI-KOPING STRESS

1. Pengambil keputusan : kepala keluarga
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS / penyakit : Tidak ada
3. Hal yang biasa dilakukan jika mengalami stress/ masalah : Berdoa dan berikhtiar
kepada allah SWT.
4. Harapan setelah menjalani perawatan : Semoga kembali sehat seperti sedia kala lagi dan
tidak masuk RS lagi.
5. Perubahan yang dirasakan setelah sakit : membaik

I. POLA PERAN HUBUNGAN

1. Peran dalam keluarga : kepala keluarga
2. Sistem pendukung : keluarga
3. Masalah peran/ hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS : tidak ada
4. Upaya untuk mengatasi : tidak ada

J. POLA KOMUNIKASI
a. Bahasa utama : Indonesia
b. Bicara : normal
c. Afek : -
d. Tempat tinggal : bersama orang tua
e. Penghasilan keluarga :
 ( ) < Rp.500.000 ( ) Rp. 3 juta – 5 juta
( ) Rp. 1 juta – 1,5 juta ( ) Rp. 5 juta – 8 juta
( √ )± Rp. 1.5 juta – 3 juta ( ) > Rp. 8 juta

K. POLA SEKSUALITAS
1. Masalah hubungan seksual selama sakit : tidak ada
2. Upaya mengatasi : -

L. POLA NILAI & KEPERCAYAAN

1. Apakah Tuhan, agama penting untuk anda : ya
2. Kegiatan agama yang dilakukan selama di RS : sholat 5 waktu diatas tempat tidur

M. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum :
Kesadaran : compos mentis
GCS : E : 4 V:5 M : 6 = 15
TTV : - TD :120/80 mmHg;
- Nadi : 110 x/m
- Suhu : 36,6 oC
- Pernafasan: 28 x/m

1) Integrument : warna kulit coklat , kulit teraba hangat tidak ada luka, tidak ada gatal –
gatal,turgor kulit elastis
2) Kepala : Bentuk kepala bulat, rambut berwarna hitam dan putih beruban, lebat,
rambut bersih tidak ada ketombe, tidak ada nyeri tekan, wajah bentuk lonjong.
3) Kulit kepala : Bersih, tidak ada ketombe, tidak ada lesi
4) Muka : Tampak pucat dan lemas
5) Mata : Simetris kiri dan kanan, tidak ada gangguan penglihatan, konjungtiva anemis,
kelopak mata pasien tidak ada lesi, sklera ikterik, tidak ada keluhan pada mata, tidak
mnggunakan alat bantu dan fungsi penglihatan normal
6) Hidung : Simetris kiri dan kanan, tidak ada polip, tidak ada secret, tidak ada cuping
hidung, fungsi pembauan normal
 7) Telinga : simetris kiri dan kanan, tidak mengalami gangguan pendengaran, tidak ada
lesidaun telinga pasien normal tidak sakit bila digerakkan, bersih, tidak ada serumen,
dan tidak menggunakan alat bantu pendengaran
8) Mulut : Mukosa kering, tidak ada stomatitis
9) Leher : Tidak terdapat distensi pada vena jugularis, tidak ada pembesaran pada
kelenjar tiroid
10) Dada :
Inspeksi : warna coklat, tidak ada luka, tidak ada benjolan
Palpasi : ada nyeri tekan pada daerah perut bawah kiri
Perkusi : pengembangan paru kanan dan kiri simetris
Auskultasi : suara paru regular, tidak terdengar wheezing atau ronchi
11) Abdomen
Inspeksi : warna coklat , tidak ada bekas luka, tidak nterdapat bekas luka,
tidak ada benjolan
Auskultasi : suara usus peristaltik 36/ menit

Perkusi: terdengar suara timpati

Palpasi : terdapat nyeri tekan pada perut bawah kanan skala 4

12) Ekstremitas
Ekstremitas atas : Dapat digunakan seperti biasa tanpa ada kesulitan, terpasang infus
pada tangan kanan
Ekstremitas bawah : anggota gerak lengkap tidak ada kelainan.
13) Kulit : Tidak ada edema
14) Punggung : Normal, tidak ada luka/lesi
15) Genetalia : pada genetalia, alat kelamin laki – laki , tidak terpasang kateter

N. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Lab (02 februari 2021)
Jenis Hasil Nilai Rujukan/Unsur
Pemeriksaan ( satuan)
GDS 109 70-170 mg/dc
Ureum 29 0-40mg/dl
Kreatinin 1,10 0,5-n1,2 mg/dl
SGOT 48 L <50 p<35 u/l
 37c
SGPT 72 L <50 p<35 u/l
37c
WBC 10,3 3,6 11,0

LYM 0,5 3,0

LYM %18,3 15.0 50.0 – 70,0
MID 0,7 0,1 1,5
MID 5,9 20,0 8,0
Gra 7,8 35,0 16,0
HGB 11,7 12,0 11,7- 15,5
MCH 28,8 26,0 27-31
MCHC 33,8 31,0 32-36
RBC 11,08 3,90 3,0-8,0
MCV 34,7 80,0 80,0-94
RDWA 61,1 35,0 100,0-400,0
RDW 13,7 30,0 11,5 – 14,5
PLT 229 11,0 150,0 – 400,0
MPV 8,1 15,0 7,2- 11,1

PDW 11,4 0,1 9,0 – 13,0

PCT 0,18 0,01 11,O
LPCR 15,6 0,1 999

O. TERAPI/ PENGOBATAN (sebutkan nama obat dan dosis) (lampirkan)

Nama Obat Dosis Rute
Injeksi Lanzoprazole 30mg 2x1 Intra Vena
Injeksi Plasminex 5 ml 3x1 Intra Vena
Injeksi cendontron 4mg 3x1 Intra Vena
Imediamer 40mg 3x1 Oral
Antasida syrup 3x1 Oral
Injeksi amoxicillin 1 gram 3x1 cth Intra vena
Sukralfat syrup 2x2 sendok Oral
Salofak 3x1 Oral
Injeksi Vit K 1ml / 8 jam 3x1 Intravena
Vitamin A 10mg 2x1 Oral
Curcuma 120ml 3x1 sendok makan 3x1 Oral
P. ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
1. DS : Agen biologis (iritasi Nyeri Akut
1. Pasien mengatakan mukosa lambung )
nyeri pada daerah ulu
hati dan perut kiri
bawah.

P : pasien mengatakan nyeri

dirasakan terus
menerus.
Q : pasien menagatakan
nyeri terasa seperti
diremas- remas.
R : Pasien mengatakan
nyeri di rasakan ulu hati
dan perut bagian bawah
kiri.
S : skala4.
T : Klien berusaha
mengurangi gerakan
agar nyeri tidak terasa.

DO :
1. Pasien tampak gelisah
dan tidak nyaman Klien
wajahnya menyeringai
2. DS : Menurunnya nafsu Ketidakseimbanagan
Pasien mengatakan makan mual, muntah nutrisi kurang dari
lemas, mual, muntah kebutuhan tubuh
Pasien mengatakan
hanya minum susu
cerelak dan air putih
DO :
 Pasien terlihat lemas
Diet Cair (3x200cc)
Pasien terpasang
Biocemical
Hb : 12
Albumin : - Clinical :
Psien terlihat lemas
Diet : cair 3x200cc
IMT : 18,1
3. DS : Defisit pengetahuan Kurang pengetahuan
Psien mengatakan (Proses penyakit)
kurang mngerti tentang
penyakitnya
DO :
1. Pasien tampak
bingung.
2. Pasien kurang
mengerti tentang
penyakitnya

Q. DIAGNOS KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA
1. Nyeri akut berhubungan dengan Agen cidera biologis
Ketidakseimbanagan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
2.
Menurunnya nafsu makan mual, muntah
3. Defisit pengetahuan berhubungan dengan Kurang pengetahuan

R. INTERVENSI KEPERAWATAN
N DIAGNOSA NOC NIC
O
1 Nyeri akut Setelah di lakukan 1. Observasi tingkat
berhubungan dengan tindakan kepeawatan nyeri klien
Agen cidera biologis selama 3 x 24 jam 2. Observasi tanda- tanda
diharapakan nyeri vital.
berkurang atau hilang 3. Ajarkan teknik relaksasi
dengan kriteria hasil : nafas dalam
 1. Klien mengatakan 4. Edukasi keluarga
rasa nyeri berkurang untuk memberikan
atau hilang suasana nyaman
2. Tekanan darah 5. Jelaskan sebab -
90/60- 140/90 sebab nyeri kepada
mmHg klien.
3. Nadi 60- 100x/menit 6. Kolaborasi
4. Respirasi 16- pemberian obat
24x/menit analgesik
5. Nyeri 0-2
6. Wajah klien
tidak
menyeringai.
7. Klien
merasakan
nyaman
2 Ketidakseimbanagan Setelah di lakukan 1. Observasi kebutuhan
nutrisi kurang dari tindakan kepeerwatan nutrisi pasien seperti
kebutuhan tubuh selam 3 x 24 jam makan dan minum
berhubungan dengan diharapkan diharapakan 2. Kaji nafsu makan klien
Menurunnya nafsu klien dapat menunjukkan saat pemberian diit.
makan mual, muntah tidak adanya tanda-tanda 3. Kaji hal-hal yang
ketidakseimbangan menyebabkan
nutrisi kurang dari klien malas makan
kebutuhan dengan 4. Anjurkan klien untuk
kriteria hasil : makan porsi sedikit
1. Nafsu makan baik tapi sering.
2. Porsi makan 5. Anjurkan dan ajarkan
dihabiskan melakukan
3. Berat badan normal, kebersihan mulut
sesuai dengan tinggi sebelum makan.
badan. 6. Kolaborasi dengan
tim gizi dalam
pemberian TKTP
 3 Defisit pengetahuan Setelah di lakukan
1. Observasi
berhubungan dengan tindakan kepeerwatan
kemampuan klien
Kurang pengetahuan selam 4x 24 jam
dalam pemahaman
diharapkan deficit
tentang penyakitnya
penegtahuan teratasi
2. Bantu klien dalam
dengan kriteria hasil :
memilih diit yang
1. Klien dan keluarga
tepat ketika kembali
mampu menyatakan
dirumah
pemahaman tentang
3. Pendidikan
penyakit, kondisi,
kesehatan tentang
prognosis dan
gastritis erosif.
program pengobatan
4. Libatkan keluarga
serta program diit.
untuk hidup sehat
2. Klien dan keluaraga
mampu menjelaskan
kembali apa yang
dijelaskan oleh
perawat

S. IMPLEMENTASI
2 februari 2021
N Implementasi Evaluasi
O
1 1. Mengobservasi tingkat nyeri klien S : Pasien mengatakan nyeri
2. Mengobservasi tanda- tanda vital. pada daerah ulu hati dan
3. Mengajarkan teknik relaksasi nafas perut kiri bawah.
dalam
4. Mengedukasi keluarga untuk P : pasien mengatakan nyeri
memberikan suasana nyaman. dirasakan terus
5. Menjelaskan sebab - sebab nyeri kepada menerus.
klien. Q : pasien menagatakan
6. Mengkolaborasikan pemberian obat nyeri terasa seperti
analgesik diremas- remas.
R : Pasien mengatakan
 nyeri di rasakan ulu hati
dan perut bagian bawah
kiri.
S : skala 4.
T : Klien berusaha
mengurangi gerakan
agar nyeri tidak terasa.

O : Pasien tampak gelisah

A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
2 1. Mengobservasi kebutuhan nutrisi S : Pasien mengatakan lemas,
pasien seperti makan dan minum Pasien mengatakan perut
2. Mengkaji nafsu makan klien saat terasa mual
pemberian diit. O : Pasien terlihat menahan
3. Mengkaji hal-hal yang sakit, Pasien terlihat
menyebabkan klien malas makan mengkerutkan dahi, Pasien
4. Menganjurkan klien untuk makan porsi makan 200cc Minum 1
sedikit tapi sering. gelas
5. Menganjurkan dan ajarkan melakukan A : Masalah keperawatan
kebersihan mulut sebelum makan. resiko ketidakseimbangan
6. Mengkolaborasikan dengan tim gizi nutrisi belum teratasi
dalam pemberian TKTP P : Lanjutkan Intervensi
3 S : Pasien mengatakan sudah
1. Mengobservasi kemampuan klien dalam
sedikit paham tentang
pemahaman tentang penyakitnya
penyakitnya
2. Membantu klien dalam memilih diit
O : Pasien terlihat
yang tepat ketika kembali dirumah
tersenyum
3. Memberikan Pendidikan kesehatan A : Masalah keperawatan
tentang gastritis erosif. deficit pengetahuan belum

4. Melibatka keluarga untuk hidup sehat teratasi

P : Lanjutkan intervensi

3 februari 2021
N Implementasi Evaluasi
O
1 1. Mengobservasi tingkat nyeri klien S : Pasien mengatakan nyeri pada
2. Mengobservasi tanda- tanda vital. daerah ulu hati dan perut kiri
3. Mengajarkan teknik relaksasi nafas bawah.
dalam
4. Mengedukasi keluarga untuk P : pasien mengatakan nyeri
memberikan suasana nyaman. dirasakan terus menerus.
5. Menjelaskan sebab - sebab nyeri Q : pasien menagatakan nyeri
kepada klien. terasa seperti diremas- remas.
6. Mengkolaborasikan pemberian R : Pasien mengatakan nyeri di
obat analgesik rasakan ulu hati dan perut
bagian bawah kiri.
S : skala 3.
T : Klien berusaha mengurangi
gerakan agar nyeri tidak
terasa.

O : Pasien tampak gelisah

A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi ( 1,3,4,6)
2 1. Mengobservasi kebutuhan nutrisi S : Pasien mengatakan lemas, Pasien
pasien seperti makan dan mengatakan mual berkurang
minum. O : Pasien terlihat menahan sakit,
2. Mengkaji nafsu makan klien saat Pasien makan 200cc Minum 1
pemberian diit. gelas
3. Mengkaji hal-hal yang A : Masalah keperawatan resiko
menyebabkan klien malas ketidakseimbangan nutrisi belum
makan teratasi
4. Menganjurkan klien untuk makan P : Lanjutkan Intervensi
porsi sedikit tapi sering. 1. Mengobservasi kebutuhan
5. Menganjurkan dan ajarkan nutrisi pasien seperti
melakukan kebersihan mulut makan dan minum.
sebelum makan. 2. Mengkaji nafsu makan
6. Mengkolaborasikan dengan tim klien saat pemberian diit.
 gizi dalam pemberian TKTP 3. Menganjurkan klien untuk
makan porsi sedikit tapi
sering.
4. Menganjurkan dan ajarkan
melakukan kebersihan
mulut sebelum makan.
3 S : Pasien mengatakan sudah sedikit
1. Mengobservasi kemampuan klien
paham tentang penyakitnya
dalam pemahaman tentang
O : Pasien terlihat tersenyum
penyakitnya
A : Masalah keperawatan deficit
2. Membantu klien dalam memilih
pengetahuan belum teratasi
diit yang tepat ketika kembali
P : Lanjutkan intervensi
dirumah
1. Membantu klien dalam
3. Memberikan Pendidikan
memilih diit yang tepat ketika
kesehatan tentang gastritis erosif.
kembali dirumah
4. Melibatkan keluarga untuk hidup
2. Melibatkan keluarga untuk
sehat
hidup sehat
T. PERSEPSI KLIEN TENTANG PENYAKITNYA
Klien berharap agar segera sembuh dari penyakitnya dan bisa berkumpul lagi bersama
keluarganya lgi.

U. PERENCANAAN PULANG
1. Tujuan Pulang : ke rumah
2. Transportasi pulang : mobil pribadi
3. Dukungan keluarga : ada
4. Antisipasi biaya setelah pulang : ada
5. Antisipasi perawatan setelah pulang : Ya
6. Rawat jalan ke : poli Frekuensi : 1 minggu setelah tanggal pemulangan
7. Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah : Diit : makanan cair setelah itu boleh
makan – makanan lunak hindari makanan yang merangsang menaiknya kadar asam
lambung.
 DAFTAR PUSTAKA

Rudi H., (2012). Keperawatan Medikal Bedah Sistem Pencernaan. Yogyakarta :

Gosyen Publising.

Rohman & Walid. (2012). Proses Keperawatan: Teori dan Aplikasi. Yogyakarta: AR-
RUZZ MEDIA
Smeltzer, Suzanne C. (2001). Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner &
Suddarth, Ed.8, EGC, Jakarta.
Wilkison, Judith M. (2016). Diagnosa Keperawatan : Diagnosis NANDA Intervensi NIC
Hasil NOC. Jakarta: EGC