Yang bertanda tangan di bawah ini, Klinik Tirta Medica menerangkan bahwa orang
tersebut di bawah ini :
Nama :.............................................................................................
Umur :.............................................................................................
Pekerjaan / sekolah :.............................................................................................
Tempat tinggal :.............................................................................................
Berhubung dengan penyakitnya perlu mendapatkan istirahat :...................................................
(.....................................) Hari mulai tanggal ...........................................S/d..............................
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk diketahui dan dipergunakan
seperlunya.
Jepara,..............................
Pemeriksa
........................................