KLINIK TIRTA MEDICA

Jl. Raya Kedungcino-Bandengan Jepara Ds. Bandengan Rt 02 / Rw 01

Jepara 59432 Telp. 082243222925 e-mail : kliniktirtamedicajepara@gmail.com

Surat Keterangan Istirahat

Nomor : /II/TM/ /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, Klinik Tirta Medica menerangkan bahwa orang
tersebut di bawah ini :
Nama :.............................................................................................
Umur :.............................................................................................
Pekerjaan / sekolah :.............................................................................................
Tempat tinggal :.............................................................................................
Berhubung dengan penyakitnya perlu mendapatkan istirahat :...................................................
(.....................................) Hari mulai tanggal ...........................................S/d..............................
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk diketahui dan dipergunakan
seperlunya.
Jepara,..............................
Pemeriksa

........................................