Anda di halaman 1dari 1

Kedeputian Wilayah REGIONAL VIII - BALIKPAPAN

Kantor Cabang MUARA TEWEH

Surat Rujukan FKTP

: ...........................................................................
No. Rujukan FKTP
Kabupaten/Kota : MUARA LAUNG(14050301)
: KAB. MURUNG RAYA(0279)

Kepada Yth. TS Dokter / : ................................................................

Di : RSUD ....................................................
Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut pasien :

Nama
: ................................................................ Umur : ................. Tahun ................/.............../......................

No. Kartu BPJS : ................................................................ Status Utama/ Tanggungan (L/P)


:

Diagnosa : ................................................................ Catatan : .....................................................................................

Telah diberikan
: .........................................................................................................................................................................

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat, .........../............../ 2020

Tgl. Rencana Berkunjung .........../............../ 2020

Surat rujukan berlaku sampai .........../............../ 2020 dr. Puput Susilowati