Pedoman Mutu 2020

PEDOMAN MUTU
TAHUN 2020
Nomor :
Revisi Ke :
Berlaku Tgl :
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Disi
PEMERINTAH KABUPATEN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DISI
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Secara umum Puskesmas merupakan satuan organisasi yang diberikan
kewenangan kemandirian oleh dinas kesehatan untuk melaksanakan satuan
tugas operasional pembangunan di wilayah kerjanya. Menurut Peraturan
Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2020 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat, pada Pasal 2 disebutkan bahwasanya puskesmas
mempunyai tugas melaksanakan kebijakan kesehatan untuk mencapai
tujuan pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya dalam rangka
mendukung terwujudnya kecamatan sehat.
Adapun fungsi puskesmas sebagaimana tertuang pada Pasal 4 ayat 1
Permenkes RI No 43/2020 meliputi :
1. Penyelenggaraan UKM (upaya kesehatan masyarakat) tingkat pertama
di wilayah kerjanya
2. Penyelenggaraan UKP (upaya kesehatan perorangan) tingkat pertama di
wilayah kerjanya
Selain dua fungsi yang terdapat pada pasal 9 menyebutkan bahwa
puskesmas juga dapat berfungsi sebagai wahana pendidikan tenaga
kesehatan, wahanan program internsip dan arau sebahagai jejaring rumah
sakit pendidikan
Kegiatan UtamaUPT Puskesmas Disi adalah dalam usaha pelayanan
kesehatan perorangan dengan pendekatan pelayanan medis, tindakan
medik dan keperawatan, pelayanan penunjang medik, dan upaya rujukan
serta didukung dengan pelayanan kesehatan masyarakat. Dengan aktifitas
utamaatau kegiatan inti nya adalah pelayanan kesehatan berbasis
masyarakat.
Dalam upaya menghadapi persaingan global, terutama terhadap
pesainglayanan sejenis di Kabupaten Magelang, UPT Puskesmas Disi
berusaha memenangkan persaingan dengan cara menjaga mutu layanan,
SDM, sarana prasarana, dan terjangkau oleh semua lapisan masyarakat.
Bisnis yang dijalankan oleh UPT Puskesmas Disimerupakan bisnis
kepercayaan (Trusty Business/ Value Business) yang berarti bahwa
berkembang tidaknya organisasi ini tergantung pada besarnya kepercayaan
pelanggan/pengguna jasa pelayanan puskesmas.
Oleh Karena itu,UPT Puskesmas Disisebagai organisasi pemerintah
dibawah kewenangan pemerintah daerah bertanggung jawab memberikan
pelayanan dasar kepada masyarakat dengan berbasis pada Total Quality
Management (TQM) yang menggabungkan antara konsep pelayanan
pemerintah dengan melihat kebutuhan pasar dalam hal ini masyarakat di
wilayah kerja UPT Puskesmas Disi. Penerapan TQM yang dilakukan
diwujudkan dalam berbagai bentuk program dan kegiatan yang mengacu
pada visi dan misi UPT Puskesmas Disi
1
1. Gambaran Umum
a.Letak Geografis & Data Demografi
1) Letak Geografis
UPT Puskesmas Disi terletak di Wilayah Kabupaten ......, dengan luas
wilayah kerja , 12.716 Ha, terdiri dari 10 desa dan 1 Kelurahan :
1. Desa Kaligowong
2. Desa Sumbersari
3. Desa Sumberejo
4. Desa Erorejo
5. Desa Karanganyar
6. Desa Panerusan
7. Desa Plunjaran
8. Desa Kumejing
9. Desa Tirip
10.Desa Besuki
2) Batas Wilayah:
Utara :Kecamatan
Selatan :Kecamatan
Barat :Kecamatan
Timur :Kecamatan
b.Jumlah Penduduk
Berdasarkan data dari Badan Pusat Statistik Kabupaten Magelang
tahun 2020, jumlah penduduk Kecamatan Disi adalah 28.516 jiwa,
dengan perbandingan jumlah penduduk laki-laki 14.184 jiwa, dan
perempuan 14.332jiwa.
B. PROFIL ORGANISASI
1. Visi
Terwujudnya Magelang Bersatu Untuk Maju, Mandiri dan
Sejahtera Untuk Semua.
2. Misi
a. Mendorong kemandirian masyarakat untuk hidup sehat.
b. Memberikan pelayanan yang bermutu
c. Mewujudkan pemerataan pelayanan yang terjangkau
3. Tujuan
a. Meningkatkan kualitas SDM
b. Memberikan pelayanan prima kepada seluruh masyarakat
tanpa membedakan status sosial
c. Meningkatkan kemandirian masyarakat untuk berperilaku
hidup bersih dan sehat
2
4. Tata Nilai Puskesmas
Tata Nilai UPT Puskesmas Disi
SENYUM
S : Sigap : Cepat tanggap dalam pelayanan
E : Efektif : Setiap petugas memberikan pelayanan sesuai

kebutuhan masyarakat.
N : Normatif : berpegang teguh pada norma dan ketentuan yang

berlaku
Y : nYata : Informasi yang diberikan secara aktual dan akurat
U : Unggul : memberikan pelayanan dengan cepat, tepat, cermat

dan tuntas
5. Motto
Teduh untuk sembuh
6. Standar Ketenagaan Puskesmas

UPT Puskesmas Disi, merupakan puskesmas kawasan pedesaan .
Jumlah dan kualifikasi ketenagaannya adalah sebagai berikut :
Pendidikan
No Jabatan
SD SLTP SLT D1 D2 D3 D4 S1
A
PNS
1 Ka. Puskesmas 1
2 Kasubbag TU 1
3 Dokter Umum 1
4 Dokter Gigi
5 Bidan 4 1
Puskesmas
6 Perawat 4 3
7 Perawat Gigi 1
8 Apoteker 1
9 Analis kesehatan 1
10 Sanitarian
11 Nutrisionis 1
12 Perekam Medis 1
13 Staf Administrasi 3
14 Bidan Desa 10 1
15 Pramu kantor 1
Non PNS
(BLUD)
1 Dokter gigi 1
2 Perawat 2
3 Sanitarian 1
4 Nutrisionis 1
5 Promkes 1
3
6 Cleaning Servis 1
7 Akuntan 2
4
7. Jenis Pelayanan
Dalam menyelenggarakan fungsinya, UPT Puskesmas Disi mempunyai 4
Puskesmas pembantu (Pustu), 6 PKD, 40 posyandu dan di puskesmas
induk dengan jenis pelayanan sebagai berikut :
N UNIT / BAGIAN NO JENIS LAYANAN KETERANGAN

O
1 UKP, Kefarmasian 1 Pelayanan Umum
dan Laboratorium 2 Pelayanan Lansia
3 Pelayanan Gigi dan
Mulut
4 Pelayanan KIA, KB dan
imunisasi
5 Pelayanan TB - MDR
6 Pelayanan Gawat
bersifat UKP
Darurat
7 Pelayanan Konsultasi
Gizi,Promkes
8 Pelayanan Persalinan
9 Pelayanan MTBS
10 Pelayanan Farmasi
11 Pelayanan Laboratorium
12 Pelayanan IVA dan IMS
13 Pelayanan Rawat Inap
2 UKM (Esensial & 1 Promosi Kesehatan
Pengembangan) 2 kesehatan lingkungan
3 KIA-KB
4 Gizi
5 Pencegahan dan bersifat UKM
Pengendalian Penyakit
6 Perkesmas
7 Lansia
8 UKS
3 Jaringan 1 Puskesmas Pembantu
Pelayanan 2 Bidan Desa/PKD
Puskesmas dan 3 Jejaring fasilitas
Jejaring Fasilitas pelayanan kesehatan
Pelayanan
Kesehatan
8. Kebijakan Mutu
Kami Jajaran Pengelola dan seluruh karyawan UPT Puskesmas Disi
dalam meningkatkan kepuasan pelanggan berkomitmen:
a. Memberikan Pelayanan yang berkualitas sesuai standard yang
sudah ditetapkan dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan
pelanggan.
b. Meningkatkan kualitas sumber daya manusia dan atau kompetensi
petugas untuk menunjang profesionalisme tenaga kesehatan
c. Meningkatkan peran serta dan atau Mendorong kemandirian
masyarakat untuk berperan aktif dalam berperilaku hidup bersih dan
sehat
1
d. Pengelolaan manajemen puskesmas yang efektif dan efisien
e. Menyelenggarakan sistem informasi puskesmas yang cepat dan
akurat
9. Proses Pelayanan :
a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas terdiri
atas kegiatan UKM (Upaya Kesehatan Masyarakat) esensial dan
UKM pengembangan. UKM esensial meliputi:
1) Upaya / Pelayanan Promosi Kesehatan
2) Upaya Kesehatan Lingkungan
3) Upaya KIA dan KB
4) Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat
5) Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit (P2P)
6) Perkesmas
Sedangkan UKM pengembangan terdiri dari:
1) Upaya Kesehatan Sekolah
2) Upaya Kesehatan Jiwa
3) Upaya Kesehatan Lansia
b. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis / UKP terdiri atas kegiatan

pelayanan rawat jalan:
1) Pelayanan Umum
2) Pelayanan lansia
3) Pelayanan Gigi dan Mulut
4) Pelayanan KIA, KB dan imunisasi
5) Pelayanan Gawat Darurat
6) Pelayanan Rawat Inap
7) pelayanan persalinan
8) pelayanan MTBS
9) Pelayanan Farmasi
10) Pelayanan IVA dan IMS
11) Pelayanan TB-MDR
12) Pelayanan Laboratorium
13) Pelayanan Konsultasigizi dan Promkes
C. RUANG LINGKUP
Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan sistem
manajemen mutu dan standar akreditasi puskesmas, yang meliputi:
1. Persyaratan umum sistem manajemen mutu
2. Tanggungjawab manajemen
3. Manajemen pengelolaan sumberdaya
4. Proses peningkatan mutu upaya puskesmas yang terdiri dari
penyelenggaraan Upaya Puskesmas, yang meliputi:
a. Upaya Kesehatan Masyarakat yang meliputi :upaya Pelayanan
promosi kesehatan, Pelayanan kesehatan lingkungan, Pelayanan
KIA dan KB, Pelayanan gizi, Pelayanan pencegahan dan
pengendalian penyakit, dengan pengembangan Pelayanan Usaha
Kesehatan Sekolahdan Lansia.
b. Upaya Pelayanan Klinis / UKP meliputi :Pelayanan umum,
pelayanan Lansia, Pelayanan gawat darurat, Pelayanan gigi dan
2
mulut,pelayanan KIAKB, pelayanan MTBS, pelayanan persalinan,
klinik IVA, dan pelayanan penunjang meliputi obat / kefarmasian,
laboratorium, konseling gizi dan klinik sanitasi
Dalam penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis
memperhatikan keselamatan pasien / pelanggan dengan menerapkan
manajemen risiko.
D. TUJUAN
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam
membangun sistem manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan upaya
puskesmas / UKM maupu nuntuk penyelenggaraan pelayanan klinis.
E. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutuini
Adalah:
1. Undang Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 65 tahun 2013
tentang Pedoman Pelaksanaan dan Pembinaan Pemberdayaan
Masyarakat Bidang Kesehatan
tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas
tentang Rekam Medis
tentang Penyelenggaraan Imunisasi
tentang Penyelenggaraan Laboratorium Puskesmas
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 296 tahun 2008
tentang ICD 10 dan tentang gigi.Pedoman Pengobatan Dasar di
Puskesmas
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 Tentang
Keselamatan Pasien.
10. Peraturan Bupati Nomor 23 Tahun 2017 Tentang Standar Pelayanan
Minimal Puskesmas
F. ISTILAH DAN DEFINISI

1. Dokumen adalah benda berupa barang atau tulisan yang memuat
informasi yang digunakan untuk melakukan pekerjaan meliputi pedoman,
surat keputusan, kerangka acuan kerja dan standar operasional
prosedur. Biasanya, dokumen ditulis di kertas dan informasinya ditulis
memakai tinta baik memakai tangan atau memakai media elektronik.
2. Efektivitas adalah pencapaian tujuan secara tepat, berdaya guna dan
berhasil guna
3. Efisiensi adalah pencapaian tujuan dengan menggunakan cara, waktu
dan sumber daya minimum dengan hasil yang optimum
3
4. Kepuasan pelanggan adalah perasaan positif pelanggan bahwa
pelayanan yang didapatkannya telah memenuhi harapan
5. Kebijakanmutu adalah azas kebijakan resmi dan tertulis dari manajemen
yang menjadi garis besar dan pondasi rencana dalam hal mutu dalam
aktifitas keseharian organisasi
6. Koreksi adalah pembetulan atau perbaikan
7. Pelanggan adalah individu atau keluarga atau lembaga yang mengakses
pelayanan kesehatan di puskesmas
8. Pasien adalah orang yang menerima pelayanan kesehatan di puskesmas
dengan tujuan meningkatkan kesehatan (promotif), atau mencegah
penyakit (preventif), atau pengobatan penyakit (kuratif) maupun dalam
rangka pemulihan kesehatan (rehabilitatif)
9. Pedoman mutu adalah dokumen yang merincikan sistem manajemen
mutu puskesmas dalam rangka meningkatkan kepuasan pada pelanggan
10. Perencanaan mutu adalah proses yang dilakukan terhadap perencanaan
pelayanan kesehatan untuk memenuhi kebutuhan pelanggan
11. Prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang utama
terlesenggaranya proses kegiatan
12. Proses adalah serangkaian langkah secara sistematis atau tahapan yang
jelas
13. Rekaman adalah jenis dokumen khusus yang berisi hasil dari suatu
kegiatan
14. Sarana adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat dalam
mencapai maksud dan tujuan
15. Sasaranmutu adalah target dari masing-masing bagian yang ingin dicapai
dalam jangka waktu tertentu
Sasaran mutu harus mempunyai syarat “SMART” yaitu:
a. Specific: arah dan tolok ukur sasaran jelas sehingga bisa jadi
landasan penyusunan strategi dan kegiatan yang spesifik .
b. Measurable yang artinya sasaran harus bisa diukur ( baik dalam
bentuk jumlah ataupun persentase) dan dapat digunakan untuk
memastikan apa dan kapan pencapaiannya
c. Agressive but Attainable: sasaran harus menantang namun tidak
boleh mengandung target yang tidak layak (semestinya sasaran mutu
itu harus dapat dicapai / achievable)
d. Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan
hasil yang ingin dicapai (Sasaran mutu haruslah sesuatu yang nyata
atau Realible/ Rasional)
e. Time bound harus jelas, kapan seharusnya sasaran itu dicapai.
16. Tindakan korektif adalah proses yang dilakukan agar tidak terjadi
pengulangan kesalahan.
17. Tindakan preventif adalah tindakan yang dilakukan petugas kesehatan
dalam rangka pencegahan suatu kesalahan.
BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU & SISTEM
4
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. PERSYARATAN UMUM:
UPT Puskesmas Disi menetapkan, mendokume ntasikan,
memelihara system manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi
puskesmas. Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya
persyaratan pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan
pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya puskesmas
maupun pelayananan klinis, yang meliputi kejelasan proses pelayanan dan
interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayanan,kejelasan
penanggungjawab, penyediaan sumberdaya,penyelenggaraan pelayanan
itu sendiri mulai dari perencanaan yang berdasar kebutuhan
masyarakat/pelanggan, verifikasi terhada prencana yang disusun,
pelaksanaan pelayanan, danverifikasi terhadap proses pelayanan dan
hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya
penyempurnaan yang berkesinambungan.
5
B. STRUKTUR ORGANISASI MUTU
 Bagan organisasi Mutu
PENANGGUNG JAWAB MUTU
SEKERTARIS/ PENGENDALI
DOKUMEN
PJ ADM PJ UKP PJ UKM PJ AI PJ K3 PJ M PJ KP

RESIKO
7
PENANGGUNG JAWAB MUTU
PJ MUTU PJ MUTU PJ MUTU
MUTU ADMEN
MUTU UKM
MUTU UKP
K3
AI
MANAJEMEN
RESIKO
8
C. PENGENDALIAN DOKUMEN:
Secara umum dokumen – dokumen dalam sistem manajemen mutu yang
disusun meliputi:
Dokumen level 1 : kebijakan
Dokumen level 2 : pedoman / manual
Dokumen level 3 : standar prosedur operasional
Dokumen level4 :rekaman
Rekaman sebagai catatan pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan
prosedur. Pengendalian dokumen diUPT Puskesmas Disi meliputi proses
penyusunandokumen, pengesahan, penomoran, pemberlakuan, distribusi,
penyimpanan, pencariankembali, proses penarikan dokumen yang
kadaluwarsa, perubahan / revisi dan pemusnahan dokumen.
Adapun penjelasannya sebagai berikut :
1. Proses Penyusunan Dokumen
Pemegang program bersama koordinator administrasi manajemen /
upaya kesehatan / klinis
a. Membuat draft dokumen
b. Melakukan pembahasan terhadap draft dokumen tersebut dengan
unit terkait
c. Mencetak agar pemeriksa melakukan pemeriksaan terhadap
dokumen yang telah disusun dan mendistribusikan hardcopy
dokumen untuk diperiksa kepada Ketua Tim Mutu.
1) Ketua Tim Mutu
a. Melakukan pemeriksaan terhadap dokumen yang telah
disusun oleh pemegang program dan koordinator.
a).Jika setuju, maka melakukan persetujuan pada hardcopy
untuk meminta persetujuan Kepala Puskesmas.
b) Jika tidak setuju, maka melakukan penolakan dokumen
dan dikembalikan kepada koordinator untuk direvisi.
2) Jenis-Jenis Dokumen Yang Ada :
a) Dokumen Induk, dokumen asli dan telah disahkan kepala
puskesmas
b) Dokumen Terkendali, dokumen yang didistribusikan pada
sekretaris/tiap unit /pelaksana, terdaftar dalam daftar
distribusi dokumen terkendali dan jadi acuan bekerja, dapat
ditarik bila ada perubahan/revisi. Harus ada tanda/stempel
“TERKENDALI”.
c) Dokumen Tidak Terkendali, dokumen yang didistribusikan
untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak di luar
puskesma digunakan untuk keperluan insidentil, tidak dapat
sebagai acuan dala bekerja dan ada tanda/stempel “TIDAK
TERKENDALI”. Yang berha mengeluarkan dokumen ini
adalah Ketua Tim Mutu dan tercatat pada Dafta Distribusi
Dokumen Tidak Terkendali.
d) Dokumen Kadaluwarsa, dokumen dinyatakan sudah tidak
berlaku karena revisi/perubahan sehingga tidak bisa lagi
menjadi acuan bekerja. Harus ada tanda/stempel
“KADALUWARSA”. Dokumen induk diidentifikasi dan
dokumen sisanya dimusnahkan.
9
2. Pengesahan Dokumen
a. Kepala puskesmas menerima dokumen yang telah diperiksa oleh
Ketua Tim Mutu melalui hardcopy untuk disetujui.
b. Jika setuju, maka melakukan persetujuan dengan menandatangani
hardcopy document.
c. Jika tidak setuju, maka melakukan penolakan dan dikembalikan
kepada Ketua Tim Mutu untuk direvisi.
Tabel Pengesahan Dokumen

No Level Dokumen Penanggung Jawab Diperiksa Disahkan
1 Surat Penanggungjawab Ketua Tim Mutu Kepala

Keputusan UKM/UKP/Admen (Paraf sebelah kanan) Puskesmas
(Paraf sebelah kiri)
2 Pedoman/ Penanggungjawab Ketua Tim Mutu Kepala
Panduan UKM/UKP/Admen (Paraf sebelah kanan) Puskesmas
3 SOP Penanggungjawab Ketua Tim Mutu Kepala
UKM/UKP/Admen (Paraf sebelah kanan) Puskesmas
4 KAP/ KAK Penanggungjawab Penanggungjawab Kepala
program UKM/UKP/Admen(Par Puskesmas
(Paraf sebelah kiri) af sebelah kanan)
3. Penomoran Dokumen
Metode penomoran dokumen menggunakan buku pedoman penyusunan
akreditasi UPT Puskesmas Disi
4. Pemberlakuan Dokumen
Dokumen Surat keputusan diberlakukan mulai 02-01-2020, Pedoman,
Panduan, SOP diberlakukan mulai tanggal 02/01/ 2020.
5. Distribusi
Dalam pendistribusian dokumen yang sudah disusun dan telah disahkan oleh
Kepala UPT Puskesmas Disi dikendalikan dengan:
a. distribusi dokumen terkendali diperuntukkan kepada sekretariat/ tiap unit/
pelaksana sebagai acuan dalam pekerjaan
b. distribusi dokumen tidak terkendali untuk kebutuhan eksternal atau atas
permintaan pihak luar UPT Puskesmas Disi, yang dikeluarkan oleh Wakil
Manajemen Mutu dan telah tercatat.
6. Penyimpanan
Dokumen induk disimpan di sekretariat Tim Mutu UPT Puskesmas Disi dan
dokumen foto copy disimpan di masing-masing unit /upaya di UPT
Puskesmas Disi.
7. Pencarian Kembali
Untuk memudahkan di dalam pencarian kembali dokumen-dokumen UPT
Puskesmas Disiagar dikelompokkan per masing-masing bab / kelompok
pelayanan / upaya.
8. Penarikan Dokumen dan Pencetakan
a. Mendaftar dokumen internal yang disahkan dalam Daftar Induk Dokumen
Internal / Masterlist Dokumen.
10
b. Memperbanyak dokumen yang sudah mendapatkan persetujuan dengan
jumlah copy sesuai Daftar Pemegang Dokumen.
c. Membubuhkan stempel “DOKUMEN TERKENDALI” terhadap copy
dokumen.
d. Mendistribusikan dokumen kepada semua pemegang dokumen sesuai
Daftar Pemegang Dokumen.
e. Menarik dokumen lama, bila ada.
f. Memusnahkan dokumen lama yang sudah tidak berlaku.
g. Memberitahukan kepada seluruh unit kerja terkait tentang dokumen baru
dan/ atau penarikan dokumen lama.
9. Perubahan/ revisi dan Pemusnahan dokumen
a. Mengelompokkan dokumen yang sudah tidak aktif dan yang perlu revisi
b. Memisahkan status-status mana yang masih harus disimpan di ruang
rekam medis, yang perlu revisi serta status-status mana yang sudah
dapat dikeluarkan dari tempat penyimpanan di ruang rekam medis.
c. Mencatat data-data yang masih diperlukan kedalam register
pemusnahan.
d. Memusnahkan status RM yang sesuai dengan daftar induk rekaman.
e. Membuat berita acara pemusnahan dengan sepengetahuan Kepala
Puskesmas.
f. Pemusnahan RM dilakukan sekurang-kurangnya setiap 5 (lima) tahun.
D. Pengendalian Rekam Implementasi:

Pengendalian rekaman di puskesmas meliputi:
1. Pengidentifikasian rekaman (jenis-jenis rekaman diidentifikasikan pada
masing-masing SOP).
2. Penggunaan Daftar Induk Rekaman yang menguraikan dimana saja
rekaman disimpan, bagian yang bertanggung jawab, dan masa simpan
rekaman.
3. Pengambilan, pendisposisian, dan penggandaan rekaman secara
internal dan terbatas. Hal ini perlu diatur dalam prosedur karena pada
umumnya seluruh rekaman bersifat rahasia.
4. Pemusnahan rekaman yang berisi uraian mengenai tatacara penarikan
rekaman yang telah habis masa simpannya dan bagaimana cara
memusnahkannya.
11
BAB III
TANGGUNGJAWABMANAJEMEN
A. Komitmen Manajemen
Kepala Puskesmas, Ketua Tim Mutu, Penanggung Jawab Admen/ Kepala
Tata Usaha,Penanggung Jawab UKM, Penanggung Jawab UKP, dan
seluruh karyawan UPT Puskesmas Disi bertanggungjawab untuk
menerapkan seluruh persyaratan yang adapada manual mutuini.
Manajemen UPT Puskesmas Disimembuktikan komitmen untuk
mengembangkan dan meningkatkan serta memperbaiki kinerja sistem
manajemen mutu dengan:
1. Mengkomunikasikan kepada seluruh pegawai mengenai pentingnya
memberikan pelayanan kesehatan masyarakat dengan menerapkan tata
nilai.
2. Mengkomunikasikan kepada seluruh pegawai tentang fungsi dan tugas
masing-masing karyawan sesuai SK
3. Mensosialisasikan kepada seluruh pegawai agar lebih memahami
pedoman program sebagai landasan dalam melakukan pekerjaan.
4. Memberitahukan bahwa setiap kegiatan wajib memiliki KAK dan SOP.
5. Melakukan monitoring dan evaluasi serta perbaikan mutu dan kinerja
secara berkesinambungan sebulan sekali.
B. Fokuspada Sasaran / Pasien:
Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan berfokus
pada sasaran /pasien. Sasaran/ pasien dilibatkan mulai dari identifikasi
kebutuhan dan harapan pelanggan,perencanaan penyelenggaraan upaya
puskesmas dan pelayanan klinis,pelaksanaa npelayanan, monitoring dan
evaluasi serta tindak lanjut pelayanan. Oleh sebab itu Kepala Puskesmas:
1. Memastikan dimensi mutu pelanggan diidentifikasi dan dituangkan
ke dalam pernyataan kebijakan mutu.
2. Memastikan sasaran mutu yang ditetapkan, telah sesuai dengan
kebijakan mutu serta dimensi mutu pelanggan.
3. Memastikan bahwa seluruh pegawai memenuhi sasaran mutu yang telah
ditetapkan untuk memenuhi kepuasan pelanggan..
4. Melakukanidentifikasi dan menetapkan dimensi mutu dan kebutuhan
pelanggan yang diakomodir pada pernyataan kebijakan mutu dan
sasaran mutu.
5. Memastikanseluruh pegawai bekerja untuk memenuhi kebutuhan
pelanggan, dengan berusaha mencapai sasaran mutu yang disepakati
dan menerapkan prosedur secara konsisten, dengan tujuan untuk
mencapai kepuasan pelanggan.
C. Kebijakan Mutu
Puskesmas menetapkan Kebijakan Mutu yang ditinjau secara berkala.
Kebijakan Mutu yang ditetapkan adalah sebagai berikut:
Kami seluruh karyawan UPT Puskesmas Disi berkomitmen :
1. Memberikan Pelayanan yang berkualitas sesuai standard yang
ditetapkan
2. Meningkatkan profesionalisme tenaga kesehatan yang ada.
3. Mendorong kemandirian masyarakat untuk berperan aktif dalam
memberdayakan perilaku hidup bersih dan sehat
12
4. Pengelolaan manajemen puskesmas yang efektif dan efisien
5. Menyelenggarakan sistem informasi puskesmas yang cepat dan akurat.
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran

Kinerja / Mutu
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja /standar pelayanan
minimal yang meliputi indikator –indicator pelayanan klinis, indikator
penyelenggaraan upaya puskesmas.Perencanaan disusun dengan
memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan kewajiban
pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan.
Perencanaan mutu UPT Puskesmas Disi dan keselamatan pasien berisi
program-program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi:
1. Penilaian dan peningkatan kinerja baik Administrasi Manajemen, UKM
maupun UKP
2. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
3. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
4. Penilaian kontrak / kerjasama pihak ketiga
5. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
6. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
7. Peningkatan mutu pelayanan obat
8. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan
pasien
9. Kegiatan audit internal
13
INDIKATOR – INDIKATOR YANG DITETAPKAN :
1. Indikator Kinerja
a. Indikator Kinerja Upaya Kinerja Perorangan
Target
No Indikator
2020
A. PENDAFTARAN
1 Waktu penyediaan dokumen rekam medis rawat jalan ≤ 8 100
menit
2 Waktu penyediaan dokumen rekam medis rawat inap ≤ 13 100
menit
3 Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah 100
selesai pelayanan tercapai
4 Kepuasan pelanggan 90
B PELAYANAN UMUM
1 Pemberi pelayanan di Poli umum oleh dokter 100
2 Jam buka pelayanan sesuai ketentuan (08.00-13.00 setiap 100

hari kerja, Jumat; 08.00-11.00)
3 Kepatuhan hand hygiene 100
4 Waktu tunggu rawat jalan ≤ 60 menit 100
5 Penggunaan APD saat melaksanakan tugas 100
C PELAYANAN KB
1 Pemberi pelayanan di Poli KB oleh Bidan terlatih 100

4 Waktu tunggu pasien di Poli KB ≤ 60 menit 100
D PELAYANAN KIA
1 Pemberi pelayanan di Poli KIA oleh Bidan terlatih 100

4 Waktu tunggu pasien di Poli KIA ≤ 60 menit 100
E PELAYANAN IMUNISASI
1 Pemberi pelayanan imunisasi oleh petugas terlatih 100
4 Waktu tunggu pasien di ruang imunisasi ≤ 60 menit 100
14
F PELAYANAN MTBS DAN SDIDTK
1 Pemberi pelayanan MTBS dan SDIDTK oleh petugas 100

terlatih
4 Waktu tunggu pasien di ruang MTBS dan SDIDTK ≤ 60 100
menit
G PELAYANAN GIZI
1 Tersedia pemberi pelayanan gizi 100
2 Ketersediaan pelayanan konsultasi gizi 100
H PELAYANAN GAWAT DARURAT
1 Kemampuan menangani life saving minimal 100
2 Pemberi pelayanan bersertifikat 100

ATLS/BTLS/ACLS/PPGD/GELS yang masih berlaku
3 Jam buka pelayanan gawat darurat 24 jam 100
4 Waktu tanggap pelayanan dokter di gawat darurat ≤ 7 100

menit setelah pasien dating
5 Tidak ada keharusan membayar uang muka 100
6 Ketersediaan APD 100

I PELAYANAN PERSALINAN (PONED)
1 Pemberi pelayanan persalinan normal dokter umum/Bidan 100

2 Adanya tim PONED 100
4 Kematian ibu karena persalinan 0
I RAWAT INAP
1 Pemberi pelayanan 100% dokter 100
2 Tempat tidur dengan pengaman 100
3 Kamar mandi dengan pengaman pegangan tangan 100
15
4 Ada dokter penanggungjawab pasien rawat inap 100
5 Jam visite dokter sesuai ketentuan (08.00-14.00) 100

7 Tidak ada kejadian pasien jatuh 100
8 Kejadian pasien pulang sebelum dinyatakan sembuh ≤ 5% 100
9 Kematian pasien ≥ 48 jam 0

J PELAYANAN GIGI
1 Pemberi pelayanan di Poli gIgi oleh tenaga terlatih 100


4 Waktu tunggu pasien di Poli Gigi ≤ 60 menit 100
K LABORATORIUM
1 Waktu tunggu hasil pelayanan Laboratorium ≤ 100 menit 100
2 Tidak adanya kejadian tertukar spesimen 100
3 Kemampuan mikroskopis TB paru 100
4 Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan 100

Laboratorium
5 Kesesuaian hasil pemeriksaan baku mutu Eksternal 100
L PELAYANAN OBAT/ FARMASI
1 Pemberi pelayanan farmasi sesuai standart 100
2 Fasilitas dan peralatan pelayanan farmasi sesuai standart 100
3 Ketersediaan formularium dan Update paling lama 3 100

tahun
4 Waktu tunggu pelayanan obat jadi ≤ 20 menit 100
5 Waktu tunggu pelayanan obat racikan ≤ 40 menit 100
6 Tidak adanya kejadian salah pemberian obat 100
M PELAYANAN MASYARAKAT MISKIN
16
1 Adanya kebijakan untuk pelayanan keluarga miskin 100
2 Waktu tunggu verivikasi kepesertaan pasien keluarga 100

miskin ≤ 15 menit
3 Tidak adanya biaya tambahan yang ditagihkan pada 100
keluarga miskin
4 Pasien keluarga miskin yang berkunjung ke Faskes dan 100
dilayani
N PENGELOLAAN LIMBAH
1 Ada penanggungjawab pengelola limbah 100
2 Ketersediaan fasilitas dan peralatan pengelolaan limbah 100

sesuai standart
3 Pengelolaan limbah cair sesuai standar 100
4 Pengelolaan limbah padat sesuai standart 100
O PELAYANAN PUSKESLING SEBAGAI AMBULANS
1 Ketersediaan pelayanan mobil Puskesling 24 jam 100
2 Pemberi pelayanan mobil Puskesling oleh Supir terlatih 100

3 Kecepatan memberikan pelayanan ambulans ≤ 30 menit 100
4 Waktu tanggap pelayanan Ambulans kepada masyarakat 100

yang membutuhkan maksimal 30 menit
5 Tidak terjadinya kecelakaan Ambulans 100
P PEMELIHARAAN SARANA
1 Adanya penanggungjawab sarana pelayanan 100
2 Ketepatan waktu kalibrasi alat 100
3 Alat ukur dan alat Laboratorium di kalibrasi tepat waktu 100

Q PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
b. Indikator Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat

No Indikator Target
17
2020
A UPAYA KIA
1 Angka Kematian Ibu per 100.000 KH 0
2 Jumlah kunjungan ibu hamil K4 94
3 Cakupan komplikasi kebidanan yang ditangani 100
4 Cakupan pertolongan persalinan oleh Nakes 100
5 Cakupan pelayanan nifas 100

6 Cakupan peserta KB aktif 87,5
7 Cakupan neonatus dengan komplikasi yang ditangani 100
8 Cakupan kunjungan BBL 0-28 hari 100
9 Angka kematian bayi per 1000 KH 10,9
10 Angka kematian Balita per 1000 KH 11,7
11 Cakupan pelayanan kesehatan anak Balita 100
B UPAYA GIZI
1 Prosentase balita yang ditimbang berat badannya 100
2 Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan 100
3 Presentase balita kurus yang mendapat makanan tambahan 70
4 Presentase balita 6-59 bulan mendapat kapsul vit A 100
5 Prevalensi ibu nifas mendapat kapsul vitamin A 100
6 Prevalensi ibu hamil kurang energi kronis (KEK) 11,5
7 Presentasi ibu hamil KEK yang mendapat makanan tambahan 100

8 Presentase ibu hamil anemia 10,5
9 Presentase ibu hamil yang mendapat fe 90 95
10 Presentasi BBL mendapat IMD 90
11 Prevalensi bayi dgn BBLR 4,6

12 Prevalensi bayi usia < 6 bln mendapat asi ekslusif 80
13 Prevalensi anak balita gizi kurang 2,3
14 Prevalensi kasus balita gizi buruk 0.8
15 Presentase rumah tangga yang mengkonsumsi garam 90

beryodium
C UPAYA PROMOSI KESEHATAN
1 Cakupan Desa Siaga Aktif 100

2 Pembentukan Poskestren 100
3 Pendataan PHBS tatanan RT 100
18
4 Penyuluhan P3 NAPZA dan kesehatan Reproduksi 100
5 FGD/Refreshing kader 100

6 Pendataan Pemhatra 70
7 Cakupan posyandu purnama dan mandiri 100
8 Cakupan penjaringan kesehatan siswa kelas I s/d kelas VII 100

9 Cakupan rumah tangga sehat 75
D UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
1 Cakupan Inspeksi sanitasi tempat-tempat umum 80
2 Cakupan Jamban sehat 80

3 Cakupan Rumah Sehat 75
4 Desa melakukan STBM 80
5 Pembinaan Desa ODF 18,6
E UPAYA P2P
1 Capaian penemuan dan penanganan penderita penyakit TBC 80
BTA (+)
2 Angka kesembuhan penyakit TB paru 85
3 Cakupan Balita dengan pneumonia yang ditangani 100
4 Cakupan penderita Diare yang ditangani 100
5 Cakupan penemuam AFP rate per 100.000 penduduk usia < 90

15 tahun ≥ 2
6 Cakupan penderita DBD ditangani 100
7 Cakupan Desa UCI 100

8 Cakupan Desa mengalami KLB yang dilakukan penyelidikan 100
Epidemiologi < 24 jam
9 Pelayanan kesehatan usia produktif minimal 1 kali setahun 100
10 Pelayanan kesehatan penderita DM 100
11 Pelayanan kesehatan penderita hipertensi 100
12 Pelayanan kesehatan pada orang dengan resiko HIV/AIDS 100

F PERKESMAS
1 SDM pelaksana Perkesmas minimal D3 100
Keperawatan/Kebidanan
2 Home care penderita TB paru dalam pengobatan 30
3 Home care penderita DM tidak terkontrol 80
4 Home care penderita Hipertensi dengan komplikasi 80
5 Home care Balita gizi buruk 80

UKM PENGEMBANGAN :
A UPAYA KESEHATAN JIWA
1 Pelacakan penderita gangguan jiwa 100
2 Kunjungan rumah penderita gangguan jiwa 75
19
3 Pelayanan kesehatan penderita gangguan jiwa 100
4 Capaian kinerja upaya kesehatan jiwa 225
c. Indikator Kinerja Adminitrasi Manajemen
Jenis Target
Indikator
Pelayanan 2020
Prosentase kehadiran pegawai 100%
Kepegawaian Ketepatan jadwal kenaikan pangkat 100%
Ketepatan jadwal pembuatan SKP 100%
Ketepatan waktu laporan keuangan BLUD bulanan

80%
(sebelum tgl 10)
Ketepatan waktu laporan keuangan BLUD

100%
tribulanan (sebelum tgl 15 bulanan)
Keuangan
Ketepatan waktu laporan keuangan BLUD
100%
semesteran
Ketepatan waktu laporan keuangan BLUD Tahunan 100%
Ketepatan waktu laporan bulanan data kunjungan

SIMPUS 100 %
puskesmas sebelum tgl 5
d. Indikator Keselamatan Pasien

Sasaran Keselamatan Target
No Indikator
Pasien 2020
1 Tidak Terjadi salah Tidak terjadinya salah 100%

identifikasi identifikasi pasien di tempat
pendaftaran
2 Komunikasi efektif dalam Pelaksanaan TUBAK (Tulis 100%

pelayanan Baca dan Konfirmasi)
komunikasi langsung
pelayanan obat ke pemberi
pelayanan
3 Tidak terjadi kesalahan Tidak terjadinya pemberian 100%

pemberian obat obat salah orang
4 Tidak terjadi kesalahan Tingkat kepatuhan penerapan 100%

prosedur Tindakan SOPklinis
5 Pengurangan terjadinya Kepatuhan terhadap prosedur 100%
20
resiko infeksi cuci tangan
Kepatuhan terhadap 100%

pemakaian APD
6 Tidak terjadinya pasien Tidak terjadinya pasien jatuh 100%

Jatuh selama berada di puskesmas
2. Indikator Mutu
a. Indikator Mutu Admen
NO INDIKATOR TARGET
1 Kelengkapan pengisian jabatan sesuai persyaratan jabatan 90 %

2 Adanya peraturan karyawan Ada
3 Adanya daftar urutan kepangkatan karyawan Ada
4 Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan 85 %
5 Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat 100 %
6 Ketepatan waktu pengurusan gaji berkala 100 %
7 Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan 100 %
Kecepatan waktu pemberian informasi tagihan pasien rawat
8 50 menit
inap
9 Kelengkapan pelaporan akuntabilitas kinerja 100 %
10 Karyawan mendapat pelatihan minimal 20 jam/tahun 65 %
11 Kecepatan waktu pemberian insentif sesuai kesepakatan 100 %
12 Adanya penanggung jawab sarana pelayanan Ada
13 Ketepatan waktu kalibrasi alat 100 %
14 Alat ukur dan alat laboratorium yang dikalibrasi tepat waktu 100 %
b. Indikator mutu UKP

Target
No Indikator
2020
A. PENDAFTARAN
1 Waktu penyediaan dokumen rekam medis rawat jalan ≤ 8 100
menit
2 Waktu penyediaan dokumen rekam medis rawat inap ≤ 13 100
menit
3 Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah 100
selesai pelayanan tercapai
B PELAYANAN UMUM
21
1 Pemberi pelayanan di Poli umum oleh dokter 100

4 Waktu tunggu rawat jalan ≤ 60 menit 100
C PELAYANAN KB
1 Pemberi pelayanan di Poli KB oleh Bidan terlatih 100

4 Waktu tunggu pasien di Poli KB ≤ 60 menit 100
D PELAYANAN KIA
1 Pemberi pelayanan di Poli KIA oleh Bidan terlatih 100

4 Waktu tunggu pasien di Poli KIA ≤ 60 menit 100
E PELAYANAN IMUNISASI
1 Pemberi pelayanan imunisasi oleh petugas terlatih 100
4 Waktu tunggu pasien di ruang imunisasi ≤ 60 menit 100
F PELAYANAN MTBS DAN SDIDTK
1 Pemberi pelayanan MTBS dan SDIDTK oleh petugas 100

terlatih
4 Waktu tunggu pasien di ruang MTBS dan SDIDTK ≤ 60 100
menit
G PELAYANAN GIZI
22
1 Tersedia pemberi pelayanan gizi 100
2 Ketersediaan pelayanan konsultasi gizi 100
H PELAYANAN GAWAT DARURAT
1 Kemampuan menangani life saving minimal 100
2 Pemberi pelayanan bersertifikat 100

ATLS/BTLS/ACLS/PPGD/GELS yang masih berlaku
3 Jam buka pelayanan gawat darurat 24 jam 100
4 Waktu tanggap pelayanan dokter di gawat darurat ≤ 7 100

menit setelah pasien dating
5 Tidak ada keharusan membayar uang muka 100

I PELAYANAN PERSALINAN (PONED)
1 Pemberi pelayanan persalinan normal dokter umum/Bidan 100

2 Adanya tim PONED 100
4 Kematian ibu karena persalinan 0
I RAWAT INAP
1 Pemberi pelayanan 100% dokter 100
2 Tempat tidur dengan pengaman 100
3 Kamar mandi dengan pengaman pegangan tangan 100
4 Ada dokter penanggungjawab pasien rawat inap 100
5 Jam visite dokter sesuai ketentuan (08.00-14.00) 100

7 Tidak ada kejadian pasien jatuh 100
8 Kejadian pasien pulang sebelum dinyatakan sembuh ≤ 5% 100
9 Kematian pasien ≥ 48 jam 0

J PELAYANAN GIGI
1 Pemberi pelayanan di Poli gIgi oleh tenaga terlatih 100
23

4 Waktu tunggu pasien di Poli Gigi ≤ 60 menit 100
K LABORATORIUM
1 Waktu tunggu hasil pelayanan Laboratorium ≤ 100 menit 100
2 Tidak adanya kejadian tertukar spesimen 100
3 Kemampuan mikroskopis TB paru 100
4 Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan 100

Laboratorium
5 Kesesuaian hasil pemeriksaan baku mutu Eksternal 100
L PELAYANAN OBAT/ FARMASI
1 Pemberi pelayanan farmasi sesuai standart 100
2 Fasilitas dan peralatan pelayanan farmasi sesuai standart 100
3 Ketersediaan formularium dan Update paling lama 3 100

tahun
4 Waktu tunggu pelayanan obat jadi ≤ 20 menit 100
5 Waktu tunggu pelayanan obat racikan ≤ 40 menit 100
6 Tidak adanya kejadian salah pemberian obat 100
M PELAYANAN MASYARAKAT MISKIN
1 Adanya kebijakan untuk pelayanan keluarga miskin 100
2 Waktu tunggu verivikasi kepesertaan pasien keluarga 100

miskin ≤ 15 menit
3 Tidak adanya biaya tambahan yang ditagihkan pada 100
keluarga miskin
4 Pasien keluarga miskin yang berkunjung ke Faskes dan 100
dilayani
N PENGELOLAAN LIMBAH
1 Ada penanggungjawab pengelola limbah 100
2 Ketersediaan fasilitas dan peralatan pengelolaan limbah 100

sesuai standart
24
3 Pengelolaan limbah cair sesuai standar 100
4 Pengelolaan limbah padat sesuai standart 100
O PELAYANAN PUSKESLING SEBAGAI AMBULANS
1 Ketersediaan pelayanan mobil Puskesling 24 jam 100
2 Pemberi pelayanan mobil Puskesling oleh Supir terlatih 100

3 Kecepatan memberikan pelayanan ambulans ≤ 30 menit 100
4 Waktu tanggap pelayanan Ambulans kepada masyarakat 100

yang membutuhkan maksimal 30 menit
5 Tidak terjadinya kecelakaan Ambulans 100
P PEMELIHARAAN SARANA
1 Adanya penanggungjawab sarana pelayanan 100
2 Ketepatan waktu kalibrasi alat 100
3 Alat ukur dan alat Laboratorium di kalibrasi tepat waktu 100

Q PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
c. Indikator mutu UKM
E. TanggungJawab dan Wewenang:

1. Kepala Puskesmas
Bertanggung jawab menetapkan kebijakan puskesmas berdasarkan
sistem manajemen mutu dan terhadap semua pelaksanaan kegiatan
yang ada di puskesmas serta berwenang untuk menunjuk Ketua Tim
Mutu.
2. Ketua Tim Mutu
Bertanggung jawab merumuskan, melaksanakan, mengkoordinasikan
kegiatan penjamin mutu berdasarkan standar sistem manajemen mutu
dan mempunyai kewenangan menyusun dan mengembangkan
dokumen, mengelola dan memelihara dokumen/rekaman, melakukan
penjaminan mutu proses dan hasil, membantu Kepala UPT Puskesmas
Disi dalam mengendalikan proses-proses pelayanan.
3. Kepala Tata Usaha /Penanggung Jawab Administrasi Manajemen
Bertanggung jawab menerapkan sistem manajemen mutu pada
kegiatan administrasi dan mempunyai kewenangan menyusun jadwal
kegiatan administrasi, melaksanakan kegiatan administrasi kesehatan,
mengevaluasi kegiatan administrasi kesehatan.
4. Penanggung Jawab Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
program-program upaya kesehatan dan pelayanan kesehatan
masyarakat dan mempunyai kewenangan menyusun jadwal kegiatan
25
upaya kesehatan, melaksanakan kegiatan upaya kesehatan,
mengevaluasi kegiatan upaya kesehatan
5. Penanggung Jawab Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
pelayanan klinis di UPT Puskesmas Disi yang berorientasi pada
keselamatan pasien dan mempunyai kewenangan menyusun jadwal
kegiatan pelayanan klinis, melaksanakan kegiatan pelayanan klinis yang
berorientasi pada kepuasan pelanggan, mengevaluasi kegiatan klinis.
6. Penanggung Jawab Jaringan dan Jejaring Pelayanan Kesehatan
Bertanggungjawab menerapkan sistem manajemen mutu pada fasilitas
Jaringan danJejaring pelayanan kesehatan UPT Puskesmas Disi yang
terdiri dari pelayanan Puskesmas Pembantu, Poliklinik Kesehatan Desa,
Bidan Desa yang berorientasi pada kepuasan pelanggan,dan
mempunyai kewenangan menyusun jadwal kegiatan pelayanan di
jaringan atau jejaring pelayanan kesehatan, dan mengevaluasi kegiatan
pelayanan jaringan atau jejaring pelayanan.
7. Pelaksana Administrasi Manajemen
Membantu Penanggung Jawab Administrasi Manajemen melaksanakan
sistem manajemen mutu pada kegiatan administrasi, menyusun jadwal
kegiatan administrasi, melaksanakan kegiatan administrasi kesehatan,
dan mengevaluasi kegiatan administrasi kesehatan.
8. Pelaksana Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
Membantu Penanggung Jawab Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
dalam menerapkan sistem manajemen mutu pada program-program
upaya kesehatan dan pelayanan kesehatan masyarakat , menyusun
jadwal kegiatan upaya kesehatan, melaksanakan kegiatan upaya
kesehatan, dan mengevaluasi kegiatan upaya kesehatan.
9. Pelaksana Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
Membantu Penanggung Jawab Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
dalam menerapkan sistem manajemen mutu pada pelayanan klinis di
UPT Puskesmas Disi yang berorientasi pada keselamatan pasien,
menyusun jadwal kegiatan pelayanan klinis, melaksanakan kegiatan
pelayanan klinis yang berorientasi pada kepuasan pelanggan, dan
mengevaluasi kegiatan klinis.
10. Pelaksana Jaringan dan Jejaring Pelayanan Kesehatan
Membantu Penanggung Jawab Jaringan dan Jejaring Pelayanan
Kesehatan dalam menerapkan sistem manajemen mutu pada fasilitas
Jaringan dan Jejaring pelayanan kesehatan UPT Puskesmas Disi yang
terdiri dari pelayanan Puskesmas Pembantu, Poliklinik Kesehatan
Desa, Bidan Desa yang berorientasi pada kepuasan pelanggan,
menyusun jadwal kegiatan pelayanan di jaringan/jejaring kesehatan,
dan mengevaluasi kegiatan pelayanan jaringan atau jejaring pelayanan
kesehatan.
F. Penanggng jawab Manajemen Mutu

Kepala UPT Puskesmas Disi menunjuk seorang Wakil Manajemen Mutu yang
bertanggung Jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di UPT
Puskesmas Disi.
Selain itu Ketua Tim Mutu juga :
26
1. Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan
dipelihara.
2. Melaporkan kepada Kepala UPT Puskesmas Disitentang kinerja dari
sistem manajemen mutu dan kinerja pelayanan.
3. Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan
harapan sasaran/ pasien.
G. Komunikasi Internal
Komunikasi internal dilakukandengancaraworkshop (lokakaryamini),
pertemuan, breafing pagi, diskusi, email, sms, dan media lain yang
tepatuntukmelakukankomunikasi.
27
BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN
A. Umum
Tinjauan manajemen adalah kajian secara menyeluruh terhadap penerapan
sistem manajemen mutu, serta rekomendasi perbaikan dan peningkatan
yang diperlukan untuk efektivitas dan efisiensi penerapan sistem
tersebut.Rapattinjauanmanajemendilakukan minimal dua kali dalamsetahun.
Prosedur ini mencakup mulai proses penentuan jadwal dan peserta,
pembuatan undangan, pelaksanaan, pembuatan risalah rapat, distribusi hasil
rapat, tindak lanjut hasil rapat dan verifikasi hasil pelaksanaan keputusan
rapat.
Penyelenggaraan Tinjauan Manajemen meliputi:
1. Tinjauan manajemen dihadiri oleh Kepala Puskesmas, Ketua Tim Mutu,
Penanggung jawab administrasi dan manajemen, Penanggung jawabUKM,
Penanggung jawabUKP dan seluruh karyawan.
2. Tinjauan manajemen dilakukan untuk memastikan penerapan Sistem

Manajemen Mutu berjalan secara efektif dan efisien dan dilakukan sesuai
dokumentasi Sistem Manajemen Mutu sehingga dapat diketahui perlu
tidaknya mengadakan perubahan dalam Kebijakan Mutu dan dokumentasi
Sistem Manajemen Mutu.
3. Tinjauan Manajemen dilaksanakan secara periodik sekurang-kurangnya

setiap 6 (enam) bulan sekali.
4. Dalam tinjauan manajemen, agenda yang dibahas mencakup :
a. Kebijakan Mutu dan Pencapaian Sasaran Mutu setiap bagian.

b. Hasil pencapaian Rencana Manajemen Mutu, termasuk kinerja proses
dan Pelayanan
c. Hasil audit internal maupun eksternal.
d. Umpan balik pelanggan, termasuk hasil pengukuran kepuasan
pelangganserta keluhan pelanggan
e. Status Tindakan Perbaikan dan Pencegahan
f. Hasil tindak lanjut dari Tinjauan Manajemen sebelumnya.
g. Perubahan Sistem Manajemen Mutu
h. Rekomendasi untuk peningkatan
i. Tinjauan manajemen tidak terjadwal, dapat dilakukan bila dibutuhkan.
B. Masukan Tinjauan Manajemen, meliputi:

1. Hasil audit
2. Umpanbalikpelanggan
3. Kinerja proses
4. Pencapaiansasaranmutu
5. Status tindakankoreksidanpencegahan yang dilakukan
6. Tindaklanjuttehadaphasil tinjauanmanajemen yang lalu
7. Perubahanterhadap kebijakanmutu
8. Perubahan yang perludilakukanterhadap sistem manajemenmutu/system
pelayanan
28
C. LuaranTinjauan
Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah peningkatan efektivitas
system manajemen mutu, peningkatan pelayanan terkait dengan
persyaratan pelanggan, dan identifikasi perubahan-perubahan, termasuk
penyediaan sumberdaya yang perludilakukan.
29
BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. Penyediaan Sumber Daya

Kepala puskesmas berkewajiban menyediakan sumberdaya yang
dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan di puskesmas. Penyediaan
sumberdaya meliputi: penyelenggaraan upaya puskesmas maupun
pelayanan klinis.Untuk keperluan penyediaan SDM, proses pengajuan
dilakukan oleh Kepala Puskesmas kepada Kepala Dinas
Kesehatan.Selanjutnya prosedur dan pelaksanaan rekruitmen SDM
dilakukan oleh Dinas Kesehatan.
B. Manajemen Sumberdaya Manusia

Penyediaan sumber daya manusia, proses rekrutmen, proses kredensial,
proses pelatihan dan peningkatan kompetensi
C. Infrastruktur
Penataan ruang pelayanan menjadi fokus manajemen agar terjadi
kenyamanan saat menunggu antrian maupun pada saat pelayanan
berlangsung.
D. Lingkungankerja
Pemeliharaan lingkungan setiap saat untuk mempertahankan kebersihan,
keamanan dan kenyamanan.
30
BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. UpayaKesehatanMasyarakat di Puskesmas
1. PerencanaanUpayaKesehatan Masyarakat
Perencanaan Upaya Kesehatan di Puskesmas dilakukan setiap
tahun.Dengan demikian kegiatan tahun depan direncanakan pada tahun
ini. Perencanaan Upaya Kesehatan disesuaikan dengan kebutuhan
masyarakat dengan mempertimbangkan masalah kesehatan yang
berkembang di masyarakat.Kegiatan upaya kesehatan bersumber dana
dari APBD dan APBN. Sumber dana APBD yang berasal dari
pendapatan puskesmas, sedangkan APBN menyangkut kegiatan
Bantuan Operasional Kesehatan (BOK).
2. Proses yang berhubungandengansasaran:
a. Penetapanpersyaratan(kebutuhandanharapan) sasaran
b. Tinjauanterhadappersyaratansasaran
c. Komunikasidengansasaran
3. Pembelian
Proses pengadaan barang dan jasa mengacu pada Perpres 54 tahun
2010 tentang Pengadaan Barang dan Jasa.
a. Proses pembelian mengacu pada Perpres 54 tahun 2010 tentang
Pengadaan Barang dan Jasa.
b. Verifikasibarang yang dibeli dilakukan oleh tim belanja
c. Kontrakdenganpihakketiga dilakukan pada rekanan yang menang
dalam proses pengadaan barang dan jasa.
4. Penyelenggaraanupaya kesehatan masyarakat:
a. Pengendalian proses penyelenggaraanupaya dilakukan oleh tim
mutu upaya kesehatan masyarakat di UPT Puskesmas Disi
b. Validasi proses penyelenggaraanupaya dilakukan secara
berkesinambungan melalui survei secara berkala kepada sasaran
c. Proses mengidentifikasi sasaran harus jelas sehingga mamputelusur
d. Hakdankewajibansasaran
Hak sasaran:
1) Mendapatkan penjelasan secara lengkap tentang tindakan medis.
2) Meminta pendapat atau memilih dokter, dokter gigi, atau tenaga
kesehatan lainnya jika dimungkinkan
3) Mendapatkan pelayanan sesuai dengan kebutuhan medis.
4) Menyetujui dan menolak tindakan medis.
5) Mendapatkan isi rekam medis.
6) Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang
berlaku di Puskesmas.
7) Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien /
pelanggan.
8) Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa
diskriminasi.
9) Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.
10) Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter
lain (second opinion) yang memiliki Surat Ijin Praktik (SIP) baik di
dalam maupun di luar Puskesmas.
31
11) Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita
termasuk data-data medisnya.
12) Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
13) Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam
perawatan di Puskesmas
Kewajiban pasien meliputi:
1) Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah
kesehatannya;
2) Mematuhi nasihat dan petunjuk dokter, dokter gigi, dan petugas
kesehatan lainnya;
3) Mematuhi ketentuan yang berlaku di sarana pelayanan kesehatan;
dan
4) Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.
5) Pemeliharaan barang milik pelanggan (misalnya rekammedis)
disimpan pada tempat yang tidak lembab dan terang.
6) Manajemen risiko dan keselamatan pasien menjadi titik poin dalam
manajemen mutu
5. Pengukuran, analisis, danpenyempurnaan sasaran kinerja UKM:
a. Umum
Untuk mengukur kepuasan pelanggan, dilakukan survei kepuasan
pelanggan internal dan eksternal. Kepuasan pelanggan eksternal
melibatkan masyarakat yang menjadi sasaran kegiatan dan lintas
sektor. Sedangkan kepuasan pelanggan internal dengan sasaran
petugas yang berkecimpung pada bidang pelayanan masyarakat.
b. Pemantauandanpengukuran:
Kepuasanpelanggan: dilaksanakan 2 kali setahun (pada Bulan Juni
danDesember). Audit internal: dilaksanakan 2 kali setahun,
Pemantauandanpengukuran proses: dilakukan 2 kali setahun,
Pemantauandanpengukuranhasillayanan: dilakukan 2 kali setahun.
Pengendalianjikaadahasil yang tidaksesuai dilakukan oleh tim
manajemen mutu pelayanan kesehatan masyarakat.
1) Analisis data: dikelompokan menurut capaian hasil kinerja
kepuasan pelanggan, dicari unsur yang penyebab terhadap
masalah kepuasan pelanggan
2) Peningkatanberkelanjutan: seluruh petugas upaya kesehatan
berkomitmen dalam upaya perbaikan yang berkesinambungan
3) Tindakankorektif: diperlukan agar tidak terjadi pengulangan
kesalahan yang sama
4) Tindakanpreventif: diperlukan untuk mencegah kesalahan yang
dilakukan oleh petugas upaya puskesmas.
32
B. Pelayananklinis (Upaya Kesehatan Perorangan):
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
Perencanaan kegiatan pelayanan klinis diatur pada mekanisme RKA
(rencana kegiatan dan anggaran) yang bersumber dana APBD.
2. Proses yang berhubungandenganpelanggan
a. Adanya komunikasi dan interaksi yang baik antara petugas dan
pelanggan dlm pemecahan masalah kesehatan yg diderita pelanggan.
b. Pembelian/pengadaanbarangterkaitdenganpelayananklinis:
3. Proses pembelian/pengadaan barang terkait pelayanan klinis mengacu
pada Perpres 54 tahun 2010 tentang Pengadaan Barang dan Jasa.
a. Proses pembelian
b. Verifikasibarang yang dibeli dilakukan oleh tim belanja.
c. Kontrakdenganpihakketiga dilakukan pada rekanan yang menang
dalam proses pengadaan barang dan jasa.
4. Penyelenggaraanpelayananklinis:
a. Pengendalian proses pelayananklinis dilakukan oleh tim mutu
b. Validasi proses pelayanan dilakukan secara berkesinambungan
melalui survei secara berkala kepada pelanggan.
c. Identifikasidanketelusuran
d. Hakdankewajibanpasien
Hak pasien:
1) Memperoleh informasi mengenai tata tertib & peraturan yang berlaku
2) Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
3) Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa
diskriminasi.
4) Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu, efektif dan efisien.
5) Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita
termasuk data-data medisnya.
6) Mendapatkan penjelasan secara lengkap tentang tindakan medis
7) Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya.
8) Mengajukan usul, saran perbaikan atas perlakuan yang diterima
Kewajiban pasien:
1) Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah
kesehatannya
2) Mematuhi nasehat dan petunjuk tenaga kesehatan
3) Mematuhi ketentuan yang berlaku di puskesmas
4) Membayar retribusi bagi pasien yang tidak memiliki sistem jaminan
kesehatan
e. Pemeliharaanbarangmilikpelanggan (misalnya rekammedis) disimpan
pada tempat yang tidak lembab dan terang.
f. Manajemenrisikodankeselamatanpasien menjadi titik poin dalam
manajemen mutu
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien
a. Penilaian indikator kinerja klinis dengan melihat indikator mutu
pelayanan klinis apakah sesuai indikator tidak.
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien dengan
memantau apakah di unit-unit pelayanan klinis sudah tersedia sarana
prasarana untuk keselamatan pasien.
33
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien, dengan membuat format
pelaporan mengenai hal-hal yang berhubungan dengan masalah yang
mengakibatkan pasien cedera seperti pasien jatuh karena lantai licin,
dan lain-lain.
d. Analisis dan tindak lanjut, membuat analisa terhadap temuan masalah
yang mengakibatkan pasien cedera dan kemudian melakukan
rencana tindak lanjut untuk penanganan selanjutnya.
e. Penerapan Manajemen Resiko, melakukan kegiatan audit internal
terhadap unit-unit layanan secara berkesinambungan untuk melihat
seberapa jauh tingkat safety atau keamanan yang di punyai oleh unit
pelayanan klinis tersebut.
f. Pengukuran, analisis, danpenyempurnaan:
1. Umum
Untuk mengukur kepuasan pelanggan, dilakukan survei kepuasan
pelanggan internal dan eksternal. Kepuasan pelanggan eksternal
sasaran didapat dari program dan atau pasien yang berkunjung ke
puskesmas. Sedangkan kepuasan pelanggan internal dengan
sasaran semua karyawan puskesmas.
2. Pemantauandanpengukuran:
a. Kepuasanpelanggan: dilaksanakan 2 kali setahun (pada Bulan
Juni dan Desember)
b. Audit internal: dilaksanakan 2 kali setahun
c. Tinjauan Manajemen : Dilaksanakan 2 kali setahun
d. Pemantauandanpengukuran proses: dilakukan 2 kali setahun
e. Pemantauandanpengukuranhasillayanan: dilakukan 2 kali
setahun
3. Pengendalianjikaadahasil yang tidaksesuai dilakukan oleh
timmanajemen mutu pelayanan klinis.
4. Analisis data: dikelompokan menurut capaian hasil kinerja
kepuasan pelanggan, dicari unsur yang penyebab terhadap
masalah kepuasan pelanggan
5. Peningkatanberkelanjutan: seluruh karyawan puskesmas
berkomitmen dalam upaya perbaikan yang berkesinambungan
6. Tindakankorektif: diperlukan agar tidak terjadi pengulangan
kesalahan yang sama
7. Tindakanpreventif: diperlukan untuk mencegah kesalahan yang
dilakukan oleh petugas upaya puskesmas
34
BAB VII
PENUTUP
Manual mutu ini disusun oleh Tim Manajemen Mutu UPT Puskesmas Disi
sebagai acuan dalam proses kegiatan manajemen mutu UPT Puskesmas Disi dan
juga digunakan sebagai implementasi dari sistem manajemen mutu akreditasi
UPT Puskesmas Disi.
Dengan mematuhi pedoman ini diharapkan tidak terjadi kesalahan dalam
memberikan pelayanan sehingga mutu pelayanan dapat dioptimalkan, yang pada
akhirnya dapat mencapai kepuasan pelanggan.
35
DAFTAR PUSTAKA
- Pedoman Penyusunan Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama,

Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan, Direktorat Bina Upaya Kesehatan
dasar Tahun 2017;
- Pedoman Penyusunan Dokumen UPT Puskesmas Disi, Dinas Kesehatan
Kabupaten Magelang tahun 2018.
36

Bahasa

Pedoman Mutu 2020

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Pedoman Mutu 2020

Diunggah oleh

Hak Cipta:

PEDOMAN MUTU

S : Sigap : Cepat tanggap dalam pelayanan

E : Efektif : Setiap petugas memberikan pelayanan sesuai

N : Normatif : berpegang teguh pada norma dan ketentuan yang

Y : nYata : Informasi yang diberikan secara aktual dan akurat

U : Unggul : memberikan pelayanan dengan cepat, tepat, cermat

6. Standar Ketenagaan Puskesmas

N UNIT / BAGIAN NO JENIS LAYANAN KETERANGAN

b. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis / UKP terdiri atas kegiatan

E. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

F. ISTILAH DAN DEFINISI

PENANGGUNG JAWAB MUTU

PJ ADM PJ UKP PJ UKM PJ AI PJ K3 PJ M PJ KP

PJ MUTU PJ MUTU PJ MUTU

Tabel Pengesahan Dokumen

1 Surat Penanggungjawab Ketua Tim Mutu Kepala

D. Pengendalian Rekam Implementasi:

D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran

2 Jam buka pelayanan sesuai ketentuan (08.00-13.00 setiap 100

5 Penggunaan APD saat melaksanakan tugas 100

2 Jam buka pelayanan sesuai ketentuan (08.00-13.00 setiap 100

5 Penggunaan APD saat melaksanakan tugas 100

2 Jam buka pelayanan sesuai ketentuan (08.00-13.00 setiap 100

1 Pemberi pelayanan MTBS dan SDIDTK oleh petugas 100

1 Kemampuan menangani life saving minimal 100

2 Pemberi pelayanan bersertifikat 100

3 Jam buka pelayanan gawat darurat 24 jam 100

4 Waktu tanggap pelayanan dokter di gawat darurat ≤ 7 100

6 Ketersediaan APD 100

1 Pemberi pelayanan persalinan normal dokter umum/Bidan 100

2 Tempat tidur dengan pengaman 100

3 Kamar mandi dengan pengaman pegangan tangan 100

5 Jam visite dokter sesuai ketentuan (08.00-14.00) 100

6 Kepatuhan hand hygiene 100

8 Kejadian pasien pulang sebelum dinyatakan sembuh ≤ 5% 100

9 Kematian pasien ≥ 48 jam 0

2 Jam buka pelayanan sesuai ketentuan (08.00-13.00 setiap 100

3 Kepatuhan hand hygiene 100

5 Penggunaan APD saat melaksanakan tugas 100

2 Tidak adanya kejadian tertukar spesimen 100

3 Kemampuan mikroskopis TB paru 100

4 Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan 100

2 Fasilitas dan peralatan pelayanan farmasi sesuai standart 100

3 Ketersediaan formularium dan Update paling lama 3 100

5 Waktu tunggu pelayanan obat racikan ≤ 40 menit 100

6 Tidak adanya kejadian salah pemberian obat 100

2 Waktu tunggu verivikasi kepesertaan pasien keluarga 100

2 Ketersediaan fasilitas dan peralatan pengelolaan limbah 100

4 Pengelolaan limbah padat sesuai standart 100

O PELAYANAN PUSKESLING SEBAGAI AMBULANS

1 Ketersediaan pelayanan mobil Puskesling 24 jam 100

2 Pemberi pelayanan mobil Puskesling oleh Supir terlatih 100

4 Waktu tanggap pelayanan Ambulans kepada masyarakat 100

2 Ketepatan waktu kalibrasi alat 100

3 Alat ukur dan alat Laboratorium di kalibrasi tepat waktu 100

b. Indikator Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat

2 Jumlah kunjungan ibu hamil K4 94

3 Cakupan komplikasi kebidanan yang ditangani 100

4 Cakupan pertolongan persalinan oleh Nakes 100

5 Cakupan pelayanan nifas 100

8 Cakupan kunjungan BBL 0-28 hari 100

9 Angka kematian bayi per 1000 KH 10,9

10 Angka kematian Balita per 1000 KH 11,7

11 Cakupan pelayanan kesehatan anak Balita 100

2 Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan 100