RUJUKAN

No. :
Dokumen
No. Revisi :
SOP Tanggal :
Terbit
Halaman :
UPTD
PUSKESMAS dr. Robert Telaumbanua
RAWAT INAP NIP.197003122006041008
SAJIRA

1. Pengertian Rujukan pasien adalah suatu proses pengiriman pasien ke fasilitas

pelayanan kesehatan yang lebih tinggi untuk mendapatkan penanganan
yang tepat.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melaksanakan rujukan
pasien ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi agar pasien yang tidak bisa
ditangani di Puskesmas mendapatkan penangan dari fasilitas kesehatan
yang lebih tinggi di puskesmas Sajira
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Sajira Nomor
tentang Kebijakan Pelayanan Klinis Puskesmas Sajira
4. Referensi Standar Puskesmas tahun 2013
5. Prosedur / A. Rujukan Rawat Inap
langkah- 1. Petugas melakukan kajian awal,
langkah 2. Petugas melakukan pemeriksaan fisik,
3. Petugas melakukan penegakan diagnose,
4. Petugas membuat rencana asuhan,
5. Petugas memberikan informasi kepada pasien mengenai kondisi
kesehatan yang dialami pasien dengan cara yang mudah dipahami
pasien,
6. Petugas menjelaskan kepada pasien/keluarga bahwa masalah
kesehatan yang dihadapi pasien tidak mampu ditangani puskesmas,
sehingga pasien harus dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan yang
lebih tinggi dan menginformasikan fasilitas kesehatan rujukan yang
sesuai,
7. Petugas melakukan koordinasi dengan fasilitas kesehatan rujukan,
8. Petugas membuat resume klinis,
9. Petugas menyiapkan dan mengisi surat rujukan,
10. Petugas mendokumentasikan kegiatan,
11. Petugas yang kompeten mendampingi pasien selama proses rujukan,
12. Petugas melakukan monitoring selama proses rujukan

B. Rujukan Rawat Jalan

1. Petugas melakukan kajian awal,
2. Petugas melakukan pemeriksaan fisik,
3. Petugas melakukan penegakan diagnose,
4. Petugas membuat rencana asuhan,
 5. Petugas memberikan informasi kepada pasien mengenai kondisi
kesehatan yang dialami pasien dengan cara yang mudah dipahami
pasien,
6. Petugas menjelaskan kepada pasien/keluarga bahwa masalah kesehatan
yang dihadapi pasien tidak mampu ditangani puskesmas, sehingga
pasien harus dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih tinggi
dan menginformasikan fasilitas kesehatan rujukan yang sesuai,
7. Petugas mengisi form surat rujukan atas persetujuan pasien dan
memberikan ke pasien
8. Petugas mendokumentasikan kegiatan di rekam medis
6. Diagram Alir
7. Unit Terkait 1. UGD
2. Unit Rawat Inap
3. Unit Pelayanan Umum/BP
4. Unit Pelayanan KIA/KB
5. Unit Pelayanan Gigi
6. Unit Pelayanan Persalinan
7. Unit Pelayanan Infeksi

8. Rekaman Historis Perubahan

Tanggal mulai
No Yang diubah Isi Perubahan
diberlakukan
 RUJUKAN
No. :
Dokumen
DAFTA No. Revisi :
R
Tanggal :
TILIK
Terbit
Halaman :
UPTD
dr. Robert Telaumbanua
PUSKESMAS
NIP.19700312200604100
RAWAT INAP
8
SAJIRA

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Keterangan

Rujukan Rawat Inap
1. Apakah petugas melakukan kajian awal?
2. Apakah petugas melakukan pemeriksaan fisik?
3. Apakah petugas melakukan penegakan diagnose?
4. Apakah petugas membuat rencana asuhan?
5. Apakah petugas memberikan informasi kepada pasien
mengenai kondisi kesehatan yang dialami pasien
dengan cara yang mudah dipahami pasien?
6. Apakah petugas menjelaskan kepada pasien/keluarga
bahwa masalah kesehatan yang dihadapi pasien tidak
mampu ditangani puskesmas, sehingga pasien harus
dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih
tinggi dan menginformasikan fasilitas kesehatan
rujukan yang sesuai?
7. Apakah petugas melakukan koordinasi dengan fasilitas
kesehatan rujukan?
8. Apakah petugas membuat resume klinis?
9. Apakah petugas menyiapkan dan mengisi surat
rujukan?
10. Apakah petugas mendokumentasikan kegiatan?
11. Apakah petugas yang kompeten mendampingi pasien
selama proses rujukan,?
12. Apakah petugas melakukan monitoring selama proses
rujukan?
Rujukan Rawat Jalan
1. Apakah petugas melakukan kajian awal?
2. Apakah petugas melakukan pemeriksaan fisik?
3. Apakah petugas melakukan penegakan diagnose?
4. Apakah petugas membuat rencana asuhan?
5. Apakah petugas memberikan informasi kepada pasien
mengenai kondisi kesehatan yang dialami pasien
dengan cara yang mudah dipahami pasien?
6. Apakah petugas menjelaskan kepada pasien/keluarga
bahwa masalah kesehatan yang dihadapi pasien tidak
mampu ditangani puskesmas, sehingga pasien harus
dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih
tinggi dan menginformasikan fasilitas kesehatan
rujukan yang sesuai?
7. Apakah petugas mengisi form surat rujukan atas
persetujuan pasien dan memberikan ke pasien?
8. Apakah mendokumentasikan kegiatan di rekam medis?

Compliance Rate (CR) : …………………………%

…..…………………..
Pelaksana / Auditor

(……………………..)