UNIVERSITAS ABULYATAMA

FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
Jl. Blang Bintang Lama Km. 8,5 Telp 21569 Lampoh Keudee Aceh Besar – 23372
Phone : 08116822366 Email : psik_fkunaya@abulyatama.ac.id, website : www.fk.abulyatama.ac.id

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Khuzaimah
NIM :16172027
Alamat tempat tinggal : Beurawe
Asal Daerah : Aceh Utara, alue ie puteh
Nomor HP (WA) : 0822 5864 1633
Nama Orang Tua/wali : Habibah
Pekerjaan : PNS
Nomor HP (WA) Orang Tua/ Wali : 0852 3018 5948

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Menyetujui untuk mengikuti proses bimbingan klinis/ praktik profesi
secara tatap muka (luring) di Prodi Ilmu Keperawatan Fakultas
Kedokteran Universitas Abulyatama.
2. Bersedia melaksanakan SOP Protokol kesehatan COVID-19 (Cuci
tangan, memakai masker, menjaga jarak) selama berada di tempat
praktik (RS Mini Unaya).
3. Bersedia melaporkan jika melakukan perjalanan ke luar daerah/ kota
(ke wilayah zona merah) sebelum perkuliahan dimulai.
4. Bersedia mengikuti tata tertib dan kegiatan yang telah ditetapkan.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan
rasa tanggung jawab penuh serta tanpa paksaan dari pihak manapun.

Aceh Besar, 2020

Mengetahui, Yang membuat pernyataan,

--------------------------------- -------------------------------------
(Orang Tua/ Wali) (Nama dan Nim)