Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos

Kabupaten/Kota
Provinsi

No No. Registrasi

5
 6

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
NIK
litas Pelayanan Kesehatan
dapan langsung dengan masyarakat

Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
:
: SAMARINDA
: KALIMANTAN TIMUR

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin
***Merek Vaksin
A = Sinovac
 B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

elompok Umur: Kepesertaan BPJS

0 BPJS PBI
0 BPJS Non PBI
0 Non Anggota
0 Total
Pekerjaan: Pemberian Dosis
0 Dosis 1
0 Dosis 2
0 Total
0
0
0
 FORMAT PENCATATAN PELAK
TINGKAT PUSKESMAS/FAS

Umur
Kelompok Umur
(18-59 tahun)
0
0
0
0

0
0
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Alamat
 Pekerjaan
A
B
C
D
E
Total
LAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
/FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

No. Hp

BPJS PBI BPJS Non PBI

aan
0
0
0
0
0
0
a' pada kolom yang sesuai)

Merek Vaksin*** Tanggal Screening

Non Anggota
 Dosis I Dosis 2

Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian

No. Batch
Vaksinasi Vaksinasi
Dosis 2

Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
No. Batch
 FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN V
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/

Nama Puskesmas/Fasyankes/Po: KLINIK KINAYA

Kabupaten/Kota : SAMARINDA
Provinsi : KALIMANTAN TIMUR

Jenis Umur
No No. Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Kelompok Umur Alamat
Kelamin (18-59 tahun)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Keterangan ***Merek Vaksin

* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS Pekerjaan

18-30 0 BPJS PBI 0 A
31-45 0 BPJS Non PBI 0 B
46-59 0 Non Anggota 0 C
Total 0 Total 0 D
Pekerjaan: Pemberian Dosis E
A 0 Dosis 1 0 Total
B 0 Dosis 2 0
C 0 Total
D 0
E 0
Total 0
N PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
MAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2
Keterangan
No. Hp Merek Vaksin*** Tanggal Screening Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota No. Batch No. Batch (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Vaksinasi Vaksinasi
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A

rjaan
0
0
0
0
0
0