Surat Persetujuan Tindakan Vaksinasi COVID-19

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : _______________________________________________________
Tanggal Lahir : ___________ (Laki-laki/Perempuan)*
Alamat : _______________________________________________________
No.HP : _______________________________________________________
NIK : _______________________________________________________
Pekerjaan : _______________________________________________________
Status BPJS : BPJS PBI / BPJS NON PBI / Non anggota

Dengan ini menyatakan SETUJU untuk menerima vaksin COVID-19 (dosis

pertama/kedua)*. Dari penjelasan yang diberikan, saya memahami manfaat, tindakan yang
akan dilakukan, dosis, dan kemungkinan paska tindakan yang mungkin terjadi sesuai
penjelasan yang diberikan.

Samarinda, 21
Petugas kesehatan Yang membuat pernyataan

*coret yang tidak perlu