ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn.

P DENGAN LUKA BAKAR

DI RUANG RATNA 1 DI RSAD UDAYANA DENPASAR

OLEH

KELOMPOK 1

PROGRAM STUDI DII KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KESDAM IX/UDAYANA
TAHUN AKADEMIK 2020/2021
 Asuhan Keperawatan Pada Nn. P Dengan Luka Bakar

Pengkajian diambil tanggal : 06 Oktober 2020 Jam : 10.00

Tanggal masuk : 06 Oktober 2020 No CM : 34453
Ruangan/Kelas : Ratna / 2
No. Kamar :1
I.DATA DASAR
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn.P
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 25 tahun
Status Perkawinan : Belum Menikah
Agama : Hindu
Suku bangsa : Indonesia
Pendidikan : D3
Bahasa yang digunakan : Bahasa daerah, bahasa indonesia
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Br. Dangin carik
Diagnosa Medis : Combutio
Sumber biaya : Keluarga
Sumber informasi : Rekam medis & keluarga

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny. P
Jenis kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Menikah
Agama : Hindu
Suku bangsa : Indonesia
Pendidikan : SMA
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Br. Nusa indah

C. RIWAYAT KEPERAWATAN
  Riwayat kesehatan sekarang
a) Alasan masuk rumah sakit
Klien merintih kesakitan dan sesak napas karena luka bakar 3 jam sebelum
MRS.
b) Keluhan utama
Nyeri dan sesak napas
c) Kronologis keluhan
Pasien datang ke IGD RSAD Udayana dengan diantar keluarga tanggal 06
Oktober 2020 dengan keluhan nyeri di sekujur tubuh dan sesak napas.
Keluarga pasien mengatakan 3 jam SMRS pasien terkena ledakan gas
elpiji. Yang menyebabkan pasien menderita luka bakar di bagian leher dan
dada.
 Riwayat kesehatan masa lalu
a) Riwayat penyakit
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit yang sama
b) Riwayat imunisasi
Pasien mengatakan imunisasinya lengkap
c) Riwayat alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap obat, makan, binatang,
lingkungan lainnya
d) Riwayat kecelakaan
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan di rumah maupun
di laulintas
e) Riwayat di rawat di RS
Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah dirawat di RS
f) Riwayat pemakaian obat
pasien mengatakan tidak ingat mengkonsumsi obat-obatan apapun itu.
 Riwayat Kesehatan keluarga
a. Riwayat Penyakit Keluarga : pasien mengatakan keluarganya tidak pernah
mengalami penyakit yang dideritanya
b. Genogram dan Keterangan

--------- --------------
px

------------------------------------------
 -----------------------------------------------------------------

Keterangan :
: perempuan
: laki-laki
: perempuan yang sudah meninggal
: laki-laki yang sudah
: garis perkawinan
px : pasien
------ : tinggal dalam satu rumah

D. DATA-BIO-PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL
a. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
 Sebelum sakit : pasien mengatakan selama ini selalu berolahraga
 Saat pengkajian : pasien mengatakan tidak bisa berolahraga
b. Pola Nutrisi
 Sebelum sakit : pasien mengatakan makan 3x sehari dengan porsi ½ piring dan
minum 8 gelas per hari
 Saat pengkajian : pasien mengtakan mampu makan dengan normal dan habis
dengan porsi yang diberikan Rumah Sakit
c. Pola Eliminasi
1. BAB
 Sebelum sakit : pasien mengatakan BAB nya lancar dan normal 1-2x sehari
dengan konsistensi padat
 Saat pengkajian : pasien mengatakan BAB nya normal tetapi agak susah karena
nyeri pada daerah luka bakar.
2. BAK
 Sebelum sakit : pasien mengatakan BAK secara normal 5-6x sehari kurang lebih
1400cc
 Saat pengkajian : pasien mengatakan BAK normal ±2000 cc/hari
d. Pola Aktivitas dan Latihan
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan atau minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilisasi di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi / Rom √
Keterangan :
0 : mandiri
1 : dibantu alat
2 : dibantu orang lain
3 : dibantu orang lain dan alat
4 : tergantung total

e. Pola Tidur dan Istirahat

 Sebelum Sakit : pasien mengatakan ia cukup tidur dan istirahat kurang lebih 7-8
jam sehari
 Saat pengkajian : pasien mengatakan tidur terganggu dan kurang dari 7 jam/ hari
dan susah tidur
f. Pola Persepsual
 Sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum sakit indranya berfungsi dengan
baik
 Saat pengkajian : pasien mengatakan selama di Rumah Sakit mengalami
gangguan nyeri pada area luka bakar.
g. Pola Seksualitas dan Reproduksi
 Sebelum saki : pasien mengatakan masih menstruasi dan tidak memiliki
masalah reproduksi
 Saat pengkajian : pasien mengatakan tidak menstruasi saat dirawat dirumah sakit
h. Pola Persepsi Diri
 Sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum sakit ia tidak merasakan
cemas/khawatir
 Saat pengkajian : pasien mengatakan saat ia dirawat ia sangat nyaman
i. Pola Peran Hubungan
 Sebelum sakit : pasien mengatakan hubungan dengan keluarga baik dan tidak
ada masalah
  Saat Pengkajian : pasien mengatakan ia masih baik hubungannya dengn keluarga
j. Pola Management Koping Stress
 Sebelum sakit : pasien mengatakan bahwa ia menikmati hidupnya
 Saat pengkajian : pasien mengatakan ia tetap bahagia saat ia dirawat di rumah
sakit
k. Sistem Nilai dan Keyakinan
 Sebelum sakit : pasien mengatakan ia rajin sembahyang dan tepat pada
waktunya
 Saat pengkajian : pasien mengatakan ia merasa sedih karena ia hanya bisa
sembahyang di tempat tidur

E. PENGKAJIAN FISIK
1. Keadaan umum (ku)
a. Kesadaran umum : lemah
b. Kesadaran : composmentis GCS: E4V5M6
c. Bentuk tubuh : Berat badan ideal
d. TB/BB : 160 cm / 50 kg
e. Postur tubuh : Normal
f. Warna Kulit : Kuning langsat

2. Gejala kardinal :
Suhu : 37,6oC Tekanan Darah: 100/70mmHg
Nadi : 110x/menit respirasi : 29x/menit

3. Keadaan fisik
a. Kepala
 Inspeksi : Rambut dan kulit kepala bersih, pertumbuhan rambut
merata
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada massa benjolan pada
daerah kulit kepala
b. Mata
 Inspeksi : Bentuk simetris dan konjungtiva merah muda
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan pada sekitar
mata

c. Telinga
 inspeksi : Bentuk simetris dan terdapat sedikit seruman di dalam
telinga, tampak bersih pada daun telinga
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan , bentuk teraba simteris
d. Muka
 Inspeksi : Bentuk simetris
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan , bentuk simteris

e. Mulut dan gigi

 Inspeksi : Bentuk mulut simetris , tidak tampak benjolan pada
sekitar mulut, bibir tampak lembab , gigi tampak bersih
tidak berlubang dan masih lengkap
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada mulut dan gusi. Tidak ada
massa benjolan pada mulut dan gusi
f. Leher
 Inspeksi : Tampak luka bakar pada leher sebelah kiri dengan ukuran
10x2 cm warna kulit merah pucat.
 Palpasi : Terdapat nyeri tekan

g. Thorax
Cor/jantung
 Inspeksi : Bentuk dada simetris tidak ada lesi
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada sekitaran prmukaan luar
jantung
 Perkusi : Tidak ada kesan membesar atau melebar maupun suara
tambahan
 Auskultasi : suara normal , tidak tedengar suara mur-mur dan suara
regular S1S2
Pulmo/paru-paru
 Inspeksi : Dada simetris , tidak ada otot bantu pernafasan respirasi
normal 20x/mnt
 Palpasi : Terdapat nyeri tekan. Tidak ada massa benjolan
 Perkusi : Terdengar suara sonor
 Auskultasi : Suara nafas vesikuler

h. Abdomen
 Inspeksi : datar, tidak ada ascites, tampak luka bakar bagian bawah
memanjang ukuran 15x3 cm ( derajat 3 )

 Auskultasi : supel, hati tidak membesar

 Perkusi : shifting dullness (-)
 Palpasi : bising usus (+)normal.

i. Ekstermitas
1. Ekstermitas atas
 Inspeksi : Terpasang infus pada tangan kanan
  Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada ekstremitas kiri atas
2. Ekstermitas bawah
 Inspeksi : keadaan normal, bentuk simetris dan tidak tampak
benjolan
 Palpasi : tidak ada massa benjolan pada daerah ekstermitas bawah
Kekuataan otot :

5555 5555
5555 5555
j. Genetalia
 Inspeksi : keadan bersih dan tidak ada lesi
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada sekitar genetalia, tida ada
massa
benjolan yang tidak wajar

F. STATUS LUKA BAKAR

 tampak luka bakar di perut bagian bawah memanjang ukuran 15x3 cm ( derajat 3 ) = 9%
derajat 2
 Tampak luka bakar pada leher sebelah kiri dengan ukuran 10x2 cm warna kulit merah
pucat. = 4,5% derajat 2
Luas luka bakar = 13,5% dengan derajat kedalaman 2
G. PENATALAKSANAAN MEDIS
 Inj. Cefotaxin 1gr/12 jam : anti infeksi
 Inj. Keterolac 1gr/8jam : anti nyeri
 Tab. tramadol 50mg/8jam : anti nyeri
 Mebo salep.
 Supratul

H. ANALISA DATA
NO TANGGAL DATA PENYEBAB MASALAH
1. 6-10-2020 DS: Pasien mengeluh Vasodilatasi Gangguan
sesak Pembuluh Darah Pertukaran Gas
DO: ↓
  Tampak kesulitan Penyumbatan saluran
bernafas/sesak nafas bagian atas
 Gerakan dada ↓
simetris Edema paru

 Pola napas cepat ↓

dan dangkal, Hiperventilasi

irreguler ↓

 TTV : RR: Gangguan pertukaran

29x/menit gas

2. 6-10-2020 Nyeri Akut

DS: klien mengeluh panas Kerusakan kulit/

dan sakit jaringan dan

DO: edema

TTV: ↓

 TD100/70mmHg, Nyeri akut

Nadi: 110x/mnt,
S: 37,8ᵒC,
RR: 29x/menit
Pasien nampak
meringis
kesakitan sambil
memegang dada
yang sakit.
P: trauma luka
bakar
Q : terasa panas
R : sisi
trauma/cidera
yang sakit
 S : Skala nyeri 7
T: Hilang timbul
dan meningkat
jika adanya

2. aktivitas
 Mendapatkan
anti nyeri: - Inj.
Keterolac

3. 6-10-2020 1gr/8jam : anti Integritas kulit

nyeri. Tab.
tramadol Kerusakan jaringan
50mg/8jam : anti dan lapisan kulit
nyeri

Inflamasi, lesi
DS: pasien mengeluh
kerusakan integritas
perih, sakit
kulit
DO:
 Kulit kemerahan
kulit kemerahan
hingga nekrosis
 Luas luka bakar =
13,5% dengan
integritas kulit
derajat
kedalaman 2.
 Kulit tidak utuh
 Akral dingin,
lembab
Suhu 37,8ºC

DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO TANGGAL Dx KEPERAWATAN TTD
Dx Muncul

1 06 Oktober Nyeri akut b/d agen pencendera fisik d/d pasien

2020 mengatakan nyeri di area luka bakar, Pasien tampak
kesakitan, TTV : TD = 100/70 mmHg, Nadi = 110x/mnt,
RR = 29x/mnt, Suhu = 37,8oC
2 Gangguan pertukaran gas/oksigen b.d kerusakan jalan nafas
d.d Pasien mengeluh sesak,Tampak kesulitan
bernafas/sesak,Gerakan dada simetris,Pola napas cepat dan

3 dangkal, irreguler, TTV : RR: 29x/menit

Integritas Kulit b/d Kerusakan jaringan dan lapisan kulit

yang terkena luka bakar d/d Pasien tampak kesakitan ,
Kulit terdapat luka bakar di leher dan perut

INTERVENSI KEPERAWATAN

Hari/ No Tujuan dan kriteria Intervensi Rasional

Tanggal Dx hasil
Selasa, 06 Setelah dilakukan 1. kaji tanda-tanda 1. Mengetahui tanda-
Oktober 1 tindakan keperawatan distress nafas, bunyi, tanda distress nafas,
2020 dalam waktu 2 x 24 frekuensi, irama, bunyi, frekuensi, irama,
jam, diharapkan : kedalaman nafas. kedalaman nafas
oksigenasi jaringan 2. Monitor tanda-tanda
2. Mengetahui tanda-
adekuat hypoxia
tanda hypoxia
Tidak ada tanda-tanda (agitsi,takhipnea,
sianosis stupor,sianosis)
Frekuensinafas 12 - 3. Monitor hasil
24 x/mnt laboratorium, AGD,
3. Mengetahui hasil dari

SP O2 > 95 kadar pemeriksaan

oksihemoglobin, hasil laboratorium

oximetri nadi.
 4. Kolaborasi dengan
tim medis untuk
4. Untuk membantu
pemasangan
proses perawatan dan
endotracheal tube
penyembuhan
atau tracheostomi
tube bila diperlukan.
5. Kolabolarasi dengan
tim medis untuk
pemasangan 5. Untuk membantu
ventilator bila proses perawatan dan
diperlukan. penyembuhan
6. Kolaborasi dengan
tim medis untuik
pemberian inhalasi
6. Untuk membantu
terapi bila diperlukan
Selasa, 06 proses perawatan dan
Oktober Setelah dilakukan penyembuhan
2020 tindakan
keperawatan 3 x 24
jam diharapkan
nyeri akut dapat
1. Observasi TTV
teratasi dengan
dan kaji skala
kriteria hasil :
1. Mengetahui tanda –
nyeri pasien
 Skala 1-2
tanda vital pasien
2. Berikan posisi
 Expresi wajah
dan skala nyeri yang
tenang
yang nyaman
dirasakan
 Nadi 60-
kepada pasien
2. Posisi nyaman untuk
100x/mnt 3. Ajarkan pasien
menghilangkan rasa
 Klien tidak
teknik relaksasi
stress pada otot
gelisah 4. Kolaborasi
punggung
dengan dokter
3. Agen – agen ini
dalam pemberian
secara sistematik
 analgetik menghasilakan
relaksasi umum dan
menurunkan
inflamasi
4. Mengkolaborasikan
pemberian obat
kepada pasien
dengan pemberian
analgetik

Selasa, 06 Setelah dilakukan 1.Identifikasi 1. - Mengetahui adanya

Oktober 2 tindakan penyebab penyebab terjadinya
2020 keperawatan 3 x 24 integritas integritas kulit
jam diharapkan kulit 2. Menghindari tekanan
integritas kulit dapat 2.Anjurkan dan meningkatkan
teratasi dengan pasien ubah aliran darah
kriteria hasil : posisi jika 3. Menghindari
1. Tidak ada tirah baring kerusakan –
tanda – tanda 3.Lakukan kerusakan kapiler
infeksi massage pada 4. Mempertahankan
2. Integritas kulit daerah yang keutuhan kuli
pasien menonjol
membaik yang baru
3. Tidak ada mengalami
nekrosis tekanan pada
waktu
berubah
posisi
4.Jaga
kebersihan
kulit dan
seminimal
 mungkin
hindari
trauma dan
panas
terhadap kulit

A. PELAKSANAAN
B. Hari/ Jam No Implementasi Respon Klien Paraf/
Tanggal Dx Nama
Rabu, 07 10.00 1 1. Mengkaji tanda-tanda
Oktober 2020 distress nafas, bunyi,
frekuensi, irama,
kedalaman nafas.
2. Memonitor tanda-tanda
hypoxia
(agitsi,takhipnea,
stupor,sianosis)
3. Memoonitor hasil
laboratorium, AGD,
kadar oksihemoglobin,
hasil oximetri nadi.
4. mengkolaborasikan
dengan tim medis untuk
pemasangan
endotracheal tube atau
tracheostomi tube bila
diperlukan.
5. mengkolabolarasikan
dengan tim medis untuk
pemasangan ventilator
bila diperlukan.
6. Mengkolaborasikan
 dengan tim medis untuik
pemberian inhalasi
terapi bila diperlukan

11.00
DS
-px mengatakan
bersedia untuk di
1. Mengobservasi TTV periksa
dan kaji skala nyeri DO
pasien -TTV
TD : 120/70
2 mmHg Nadi : 116
x/mnt
RR : 20x/mnt
Suhu : 37,2oC

DS
-Px mengtakan
2.Memberikan posisi sudah nyaman
yang nyaman kepada dengan posisinya
pasien DO
-Px tampak
mengikuti
instruksi perawat

DS
 3.Mengajarkan pasien - Px mengatakan
teknik relaksasi bersedia untuk
mengikuti arahan
perawat
DO
-pasien tampak
mengikuti arahan
perawat

11.30 4.Mengkolaborasi DS
dengan dokter dalam -Px mengatakan
pemberian analgetik bersedia untuk
minum obat
DO
-Px tampak
meminum obat

DS
-Px mengatakan
perih pada tangan
kiri
DO
-Px tampak

1.Mengidentifikasi meringis

penyebab integritas kesakitan

kulit
DS
-Px mengatakan
ingin berbaring
menghadap kanan
DO
2.Menganjurkan pasien
 ubah posisi jika tirah -Px tampak
13.00 baring nyaman dengan
posisi menghadap
ke kanan

DS
-Px mengatan
3. Melakukan massage pegal di daerah
pada daerah yang punggung
menonjol yang baru DO
13.45 mengalami tekanan -Px tampak lebih
pada waktu berubah nyaman
posisi

4. Menjaga kebersihan kulit dan DS

seminimal mungkin - Pasien
mengatakan susah
15.00 untuk
membersihkan
luka
DO
- kulit pasien
tampak lebih
bersih

16.00

08.00 1 1. Mengobservasi TTV px DS

 - px mengatakan
bersedia untuk di
periksa
DO
-TTV
TD : 120/70
mmHg, Nadi :
116 x/mnt
RR : 20x/mnt
Suhu : 37,2oC

09.30 2.Menganjurkan pasien

minum air 1,5L-2L / hari. DS
-Px mengatakan
sudah minum
kurang lebih 1 L
air
DO
-Px tampak sudah
minum air dan
10.00 3.Monitor status hidrasi tampak tenang
(kelembaban membrane
mukosa dan turgor kulit) DS
- Px mengatakan
bersedia untuk
diperiksa
-Px mengatakan
mukosa bibirnya
masih terasa
kering
DO
 -Membran
mukosa px
11.00 4.Bantu paien saat makan tampak kering dan
turggor kulit
kurang dari 2
detik

DS
-Px mengatan
bersedia untuk di
bantu makan
DO
-Px tampak
menghabiskan 1/2
makan yang
diberikan

08.00 2 1.Mengobservasi TTV px DS

- px mengatakan
bersedia untuk di
periksa
DO
-TTV
TD : 120/70
mmHg, Nadi :
116 x/mnt
RR : 20x/mnt
Suhu : 37,2oC

08.30 2.Menganjurkan pasien

minum air 1,5L-2L / hari. DS
 -Px mengatakan
sudah minum
kurang lebih 1,5 L
air
DO
-Px tampak sudah
minum air dan px
tampak sudah
lebih segar dan
09.00 3.Monitor status hidrasi tenang
(kelembaban membrane
mukosa dan turgor kulit)
DS
- Px mengatakan
bersedia untuk
diperiksa
-Px mengatakan
mukosa bibirnya
sudah terasa
lembab
DO
-Membran
10.30 4.kaji intake nutrisi klien mukosa px
tampak lembab
dan turggor kulit
kurang dari 2
detik

DS
-Keluarga px
mengatakan px
 sudah
menghabiskan 1
porsi makanan
yang diberikan
oleh rumah sakit
12.00 5.Mengkonlaborasikan denga -Px mengatakan
dokter terapi yang diberikan sudah minum air
(Loperamide 4 ml 1x1) sebanyak 1,5 liter
DO
-Px sudah tampak
lebih membaik
dan tenang

DS
-Px mengatan
sudah meminum
obat yang
diberikan
DO
-Px tampak sudah
meminum obat
yang diberikan

A. Hari/ Jam No Implementasi Respon Klien Paraf/

Tanggal Dx Nama
Selasa, 07 10.00 1 1.Mengobservasi DS
Oktober 2020 TTV dan kaji skala -px mengatakan
nyeri pasien bersedia untuk di
periksa
DO
-TTV
 TD : 120/70 mmHg
Nadi : 116 x/mnt
RR : 20x/mnt
Suhu : 37,2oC

2.Memberikan DS
11.00 posisi yang nyaman -Px mengtakan sudah
kepada pasien nyaman dengan
posisinya
DO
-Px tampak mengikuti
instruksi perawat

11.30 3.Mengajarkan DS
pasien teknik - Px mengatakan
relaksasi bersedia untuk
mengikuti arahan
perawat
DO
-pasien tampak
mengikuti arahan
perawat

13.00 4.Mengkolaborasi DS

dengan dokter -Px mengatakan

dalam pemberian bersedia untuk minum

analgetik obat
DO
-Px tampak meminum
obat
 1.Mengidentifikasi DS
13.45 2 penyebab integritas -Px mengatakan perih
kulit pada tangan kiri
DO
-Px tampak meringis
kesakitan

2.Menganjurkan DS
pasien ubah posisi -Px mengatakan ingin
15.00 jika tirah baring berbaring menghadap
kanan
DO
-Px tampak nyaman
dengan posisi
menghadap ke kanan
3. Melakukan
massage pada DS
daerah yang -Px mengatan pegal di
16.00 menonjol yang baru daerah punggung
mengalami tekanan DO
pada waktu berubah -Px tampak lebih
posisi nyaman

4. Menjaga kebersihan kulit

dan seminimal mungkin DS
- Pasien mengatakan
susah untuk
membersihkan luka
DO
- kulit pasien tampak
 lebih bersih

08.00 1 1. Mengobservasi TTV px DS

- px mengatakan
bersedia untuk di
periksa
DO
-TTV
TD : 120/70 mmHg,
Nadi : 116 x/mnt
RR : 20x/mnt
Suhu : 37,2oC

09.30 2.Menganjurkan pasien DS

minum air 1,5L-2L / hari. -Px mengatakan sudah
minum kurang lebih 1
L air
DO
-Px tampak sudah
minum air dan tampak
tenang

10.00 3.Monitor status hidrasi DS

(kelembaban membrane - Px mengatakan
mukosa dan turgor kulit) bersedia untuk
diperiksa
-Px mengatakan
mukosa bibirnya
masih terasa kering
DO
 -Membran mukosa px
tampak kering dan
turggor kulit kurang
dari 2 detik

11.00 4.Bantu paien saat makan DS

-Px mengatan bersedia
untuk di bantu makan
DO
-Px tampak
menghabiskan 1/2
makan yang diberikan

08.00 2 1.Mengobservasi TTV px DS

- px mengatakan
bersedia untuk di
periksa
DO
-TTV
TD : 120/70 mmHg,
Nadi : 116 x/mnt
RR : 20x/mnt
Suhu : 37,2oC

08.30 2.Menganjurkan pasien DS

minum air 1,5L-2L / hari. -Px mengatakan sudah
minum kurang lebih
1,5 L air
DO
-Px tampak sudah
 minum air dan px
tampak sudah lebih
segar dan tenang

09.00 3.Monitor status hidrasi DS

(kelembaban membrane - Px mengatakan
mukosa dan turgor kulit) bersedia untuk
diperiksa
-Px mengatakan
mukosa bibirnya
sudah terasa lembab
DO
-Membran mukosa px
tampak lembab dan
turggor kulit kurang
dari 2 detik

10.30 4.kaji intake nutrisi klien DS

-Keluarga px
mengatakan px sudah
menghabiskan 1 porsi
makanan yang
diberikan oleh rumah
sakit
-Px mengatakan sudah
minum air sebanyak
1,5 liter
DO
-Px sudah tampak
lebih membaik dan
 tenang
12.00 5.Mengkonlaborasikan
denga dokter terapi yang DS
diberikan (Loperamide 4 -Px mengatan sudah
ml 1x1) meminum obat yang
diberikan
DO
-Px tampak sudah
meminum obat yang
diberikan

A. Hari/ Jam No Implementasi Respon Klien Paraf/

Tanggal Dx Nama
Selasa, 07 10.00 1 1.Mengobservasi DS
Oktober 2020 TTV dan kaji skala -px mengatakan
nyeri pasien bersedia untuk di
periksa
DO
-TTV
TD : 120/70 mmHg
Nadi : 116 x/mnt
RR : 20x/mnt
Suhu : 37,2oC

2.Memberikan DS
11.00 posisi yang nyaman -Px mengtakan sudah
kepada pasien nyaman dengan
posisinya
DO
-Px tampak mengikuti
instruksi perawat
11.30 3.Mengajarkan DS
pasien teknik - Px mengatakan
relaksasi bersedia untuk
mengikuti arahan
perawat
DO
-pasien tampak
mengikuti arahan
perawat

13.00 4.Mengkolaborasi DS
dengan dokter -Px mengatakan
dalam pemberian bersedia untuk minum
analgetik obat
DO
-Px tampak meminum
obat

1.Mengidentifikasi DS
13.45 2 penyebab integritas -Px mengatakan perih

kulit pada tangan kiri

DO
-Px tampak meringis
kesakitan

2.Menganjurkan DS

pasien ubah posisi -Px mengatakan ingin

15.00 jika tirah baring berbaring menghadap
kanan
DO
 -Px tampak nyaman
dengan posisi
menghadap ke kanan
3. Melakukan
massage pada DS
daerah yang -Px mengatan pegal
16.00 menonjol yang baru di daerah punggung
mengalami tekanan DO
pada waktu berubah -Px tampak lebih
posisi nyaman

4. Menjaga kebersihan kulit

dan seminimal mungkin DS
- Pasien mengatakan
susah untuk
membersihkan luka
DO
- kulit pasien tampak
lebih bersih

08.00 1 1. Mengobservasi TTV px DS

- px mengatakan
bersedia untuk di
periksa
DO
-TTV
TD : 120/70 mmHg,
Nadi : 116 x/mnt
RR : 20x/mnt
Suhu : 37,2oC
09.30 2.Menganjurkan pasien DS
minum air 1,5L-2L / hari. -Px mengatakan
sudah minum kurang
lebih 1 L air
DO
-Px tampak sudah
minum air dan
tampak tenang

10.00 3.Monitor status hidrasi DS

(kelembaban membrane - Px mengatakan
mukosa dan turgor kulit) bersedia untuk
diperiksa
-Px mengatakan
mukosa bibirnya
masih terasa kering
DO
-Membran mukosa px
tampak kering dan
turggor kulit kurang
dari 2 detik

11.00 4.Bantu paien saat makan DS

-Px mengatan
bersedia untuk di
bantu makan
DO
-Px tampak
menghabiskan 1/2
 makan yang diberikan

08.00 2 1.Mengobservasi TTV px DS

- px mengatakan
bersedia untuk di
periksa
DO
-TTV
TD : 120/70 mmHg,
Nadi : 116 x/mnt
RR : 20x/mnt
Suhu : 37,2oC

08.30 2.Menganjurkan pasien DS

minum air 1,5L-2L / hari. -Px mengatakan
sudah minum kurang
lebih 1,5 L air
DO
-Px tampak sudah
minum air dan px
tampak sudah lebih
segar dan tenang

09.00 3.Monitor status hidrasi DS

(kelembaban membrane - Px mengatakan
mukosa dan turgor kulit) bersedia untuk
diperiksa
-Px mengatakan
mukosa bibirnya
 sudah terasa lembab
DO
-Membran mukosa px
tampak lembab dan
turggor kulit kurang
dari 2 detik

10.30 4.kaji intake nutrisi klien DS

-Keluarga px
mengatakan px sudah
menghabiskan 1 porsi
makanan yang
diberikan oleh rumah
sakit
-Px mengatakan
sudah minum air
sebanyak 1,5 liter
DO
-Px sudah tampak
lebih membaik dan
tenang
12.00 5.Mengkonlaborasikan
denga dokter terapi yang DS
diberikan (Loperamide 4 -Px mengatan sudah
ml 1x1) meminum obat yang
diberikan
DO
-Px tampak sudah
meminum obat yang
diberikan
EVALUASI

Hari No Evaluasi Paraf/

/tanggal Dx nama
Rabu, 08 1 S : Klien mengatakan sesak berkurang
Oktober O : Klien kadang-kadang masih terlihat bernafas cepat, RR: 25
2020 kali/menit, SaO2 = 95 %
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi

Rabu, 08 2 S : Px mengatakan nyeri yang dirasakan berkurang

Oktober O : Px tampak tidak tampak meringis, skala nyeri 4 (1-10)
2020 A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi

Rabu, 08 3. S : Klien masih mengeluhkan perih pada luka

Oktober O : Masih ada luka terbuka
2020 A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan