LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN TEORI

PADA PASIEN DENGAN ACUTE LUNG OEDEMA (ALO)

DI RUANG RESUSITASI IGD LANTAI 1 RSUD DR. SOETOMO
SURABAYA

Disusun Oleh:
ELLY TRYANA WIGATI
NIM. P27820118022

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN SOETOMO

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN SURABAYA
TAHUN AKADEMIK 2020/2021
 LEMBAR PENGESAHAN

Asuhan Keperawatan Gawat Darurat Pada Pasien dengan ALO di ruang Resusitasi IGD
RSUD Dr. Soetomo Surabaya yang dilaksanakan pada tanggal 04 Januari sampai dengan 16
Januari telah dilaksanakan sebagai laporan praktik klinik keperawatan semester VII di Ruang
Resusitasi IGD Lantai 1 RSUD Dr. Soetomo Surabaya oleh :

Nama Mahasiswa : Elly Tryana Wigati

NIM : P27820118022

Sidoarjo, 12 Januari 2021

 LAPORAN PENDAHULUAN

A. Pengertian
Acute Lung Oedema (ALO) adalah akumulasi cairan di paru yang terjadi secara mendadak
(Aru W Sudoyo, 2008).
Edema paru kardiogenik ialah edema yang disebabkan oleh adanya kelainan pada organ
jantung. Misalnya, jantung tidak bekerja semestinya seperti jantung memompa tidak bagus atau
jantung tidak kuat lagi memompa.
B. Etiologi
Penyebab terjadinya ALO terbagi menjadi 2, yaitu ALO kardiogenik dan ALO non kardiogenik :
1. ALO kardiogenik
1) Penyakit pada arteri koronaria
Arteri yang menyuplai darah untuk jantung dapat menyempit karena adanya deposit
lemak (plaques). Serangan jantung terjadi jika terbentuk gumpalan darah pada arteri dan
menghambat aliran darah serta merusak otot jantung yang disuplai oleh arteri tersebut.
Akhirnya, otot jantung yang mengalami gangguan tidak mampu memompa darah lagi
seperti biasa.
2) Kardiomiopati
Penyebab terjadinya kardiomiopati sendiri masih idiopatik. Menurut beberapa ahli
diyakini penyebab terbanyak terjadinya kardiomiopati dapat disebabkan oleh infeksi pada
miokard jantung (miokarditis), penyalahgunaan alkohol dan efek racun dari obat-obatan
seperti kokain dan obat kemoterapi. Kardiomiopati menyebabkan ventrikel kiri menjadi
lemah sehingga tidak mampu mengkompensasi suatu keadaan dimana kebutuhan jantung
memompa darah lebih berat pada keadaan infeksi. Apabila ventrikel kiri tidak mampu
mengkompensasi beban tersebut, maka darah akan kembali ke paru-paru. Hal inilah yang
akan mengakibatkan cairan menumpuk di paru-paru (flooding).
3) Gangguan katup jantung
Pada kasus gangguan katup mitral atau aorta, katup yang berfungsi untuk mengatur aliran
darah tidak mampu membuka secara adekuat (stenosis) atau tidak mampu menutup
dengan sempurna (insufisiensi). Hal ini menyebabkan darah mengalir kembali melalui
katub menuju paru-paru.
 4) Hipertensi
Hipertensi tidak terkontrol dapat menyebabkan terjadinya penebalan pada otot ventrikel
kiri dan dapat disertai dengan penyakit arteri koronaria.
2. ALO non kardiogenik
Yaitu edema paru yang bukan disebabkan karena keainan pada jantung tetapi paru itu sendiri.
Pada non-kardiogenik, alo dapat disebabkan oleh beberapa hal, antara lain:
a. Infeksi pada paru
b.Lung injury, seperti emboli paru, smoke inhalation dan infark paru.
c. Paparan toxic
d.Reaksi alergi
e. Acute respiratory distress syndrome (ards)
f. Neurogenik
C. Klasifikasi

Berdasarkan penyebabnya, edema paru terbagi menjadi 2, kardiogenik dan  non-kardiogenik.

1. Cardiogenic pulmonary edema
Edema paru kardiogenik ialah edema yang disebabkan oleh adanya kelainan pada organ jantung.
Misalnya, jantung tidak bekerja semestinya seperti jantung memompa tidak bagus atau jantung
tidak kuat lagi memompa.
Cardiogenic pulmonary edema berakibat dari tekanan yang tinggi dalam pembuluh-pembuluh
darah dari paru yang disebabkan oleh fungsi jantung yang buruk. Gagal jantung kongestif yang
disebabkan oleh fungsi pompa jantung yang buruk (datang dari beragam sebab-sebab seperti
arrhythmias dan penyakit-penyakit atau kelemahan dari otot jantung), serangan-serangan
jantung, atau klep-klep jantung yang abnormal dapat menjurus pada akumulasi dari lebih dari
jumlah darah yang biasa dalam pembuluh-pembuluh darah dari paru-paru. Ini dapat, pada
gilirannya, menyebabkan cairan dari pembuluh-pembuluh darah didorong keluar ke alveoli
ketika tekanan membesar.
2. Non-cardiogenic pulmonary edema
Non-cardiogenic pulmonary edema ialah edema yang umumnya disebabkan oleh hal berikut:
a. Acute respiratory distress syndrome (ARDS)
Pada ARDS, integritas dari alveoli menjadi terkompromi sebagai akibat dari respon
peradangan yang mendasarinya, dan ini menurus pada alveoli yang bocor yang dapat
dipenuhi dengan cairan dari pembuluh-pembuluh darah.
b. kondisi yang berpotensi serius yang disebabkan oleh infeksi-infeksi yang parah, trauma,
luka paru, penghirupan racun-racun, infeksi-infeksi paru, merokok kokain, atau radiasi pada
paru-paru.
c. Gagal ginjal dan ketidakmampuan untuk mengeluarkan cairan dari tubuh dapat
menyebabkan penumpukan cairan dalam pembuluh-pembuluh darah, berakibat pada
pulmonary edema. Pada orang-orang dengan gagal ginjal yang telah lanjut, dialysis mungkin
perlu untuk mengeluarkan kelebihan cairan tubuh.
d. High altitude pulmonary edema, yang dapat terjadi disebabkan oleh kenaikan yang cepat ke
ketinggian yang tinggi lebih dari 10,000 feet.
e. Trauma otak, perdarahan dalam otak (intracranial hemorrhage), seizure-seizure yang parah,
atau operasi otak dapat adakalanya berakibat pada akumulasi cairan di paru-paru,
menyebabkan neurogenic pulmonary edema.
f. Paru yang mengembang secara cepat dapat adakalanya menyebabkan re-expansion
pulmonary edema. Ini mungkin terjadi pada kasus-kasus ketika paru mengempis
(pneumothorax) atau jumlah yang besar dari cairan sekeliling paru (pleural effusion)
dikeluarkan, berakibat pada ekspansi yang cepat dari paru. Ini dapat berakibat pada
pulmonary edema hanya pada sisi yang terpengaruh (unilateral pulmonary edema).
g. Overdosis pada heroin atau methadone dapat menjurus pada pulmonary edema. Overdosis
aspirin atau penggunaan dosis aspirin tinggi yang kronis dapat menjurus pada aspirin
intoxication, terutama pada kaum tua, yang mungkin menyebabkan pulmonary edema.
h. Penyebab lain yang lebih jarang dari non-cardiogenic pulmonary edema mungkin termasuk
pulmonary embolism (gumpalan darah yang telah berjalan ke paru-paru), luka paru akut
yang berhubungan dengan transfusi atau transfusion-related acute lung injury (TRALI),
beberapa infeksi-infeksi virus, atau eclampsia pada wanita-wanita hamil.
D. Patofisiologi
Acute Lung Oedema (ALO) kardiogenik dicetuskan oleh peningkatan tekanan atau volume
yang mendadak tinggi di atrium kiri, vena pulmonalis dan diteruskan (peningkatan tekanannya)
ke kapiler dengan tekanan melebihi 25 mmHg. Mekanisme fisiologis tersebut gagal
mempertahankan keseimbangan sehingga cairan akan membanjiri alveoli dan terjadi oedema
paru. Jumlah cairan yang menumpuk di alveoli ini sebanding dengan beratnya oedema paru.
Penyakit jantung yang potensial mengalami ALO adalah semua keadaan yang menyebabkan
peningkatan tekanan atrium kiri > 25 mmHg.
Sedangkan alo non-kardiogenik timbul terutama disebabkan oleh kerusakan dinding
kapiler paru yang dapat mengganggu permeabilitas endotel kapiler paru sehingga menyebabkan
masuknya cairan dan protein ke alveoli. Proses tersebut akan mengakibatkan terjadinya
pengeluaran sekret encer berbuih dan berwarna pink froty. Adanya sekret ini akan
mengakibatkan gangguan pada alveolus dalam menjalankan fungsinya.
E. Pathway
F. Manifestasi Klinis
Gambaran tanda gejala ALO dapat dibagi menurut stadiumnya (3 stadium), walaupun pada
kenyataannya secara klinis sulit dideteksi secara dini.Pembagian stadium tersebut adalah sebagai
berikut:
1. Stadium 1
Adanya distensi pada pembuluh darah kecil paru yang prominen akan mengganggu
pertukaran gas di paru dan sedikit meningkatkan kapasitas difusi CO. Keluhan pada
stadium ini biasanya hanya berupa sesak napas aktivitas saat melakukan.
2. Stadium 2
Pada stadium ini terjadi oedema paru interstisial. Batas pembuluh darah paru menjadi
kabur, demikian pula hilus serta septa interlobularis menebal. Adanya penumpukan cairan
di jaringan kendor interstisial akan lebih mempersempit saluran napas kecil, terutama di
daerah basal karena pengaruh gravitasi.
Mungkin pula terjadi reflek bronkokonstriksi yang dapat menyebabkan sesak napas
ataupun napas menjadi berat dan tersengal.
3. Stadium 3
Pada stadium ini terjadi oedema alveolar. Pertukaran gas mengalami gangguan secara
berarti, terjadi hipoksemia dan hipokapnia. Penderita tampak mengalami sesak napas yang
berat disertai batuk berbuih kemerahan (pink froty). Kapasitas vital dan volume paru yang
lain turun dengan nyata.
G. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium rutin (DL, BGA, LFT, RFT) dan BNP
a. Analisa gas darah pO2 rendah, PCO2 mula-mula dan kemudian hiperkalemia
b. Enzim kardiospesifik meningkat jika penyebabnya infark miokard akut
c. Darah rutin, ureum, kreatinin, elektrolit, urinalis
2. Foto thoraks
Pada foto thoraks biasanya menunjukkan hilus yang melebar dan densitas meningkat
disertai tanda bendungan paru, akibat edema interstitial atau alveolar.
3. Pemeriksaan EKG (elektrokardiogram)
 Pemeriksaan EKG dapat menerangkan secara akurat adanya takikardia supra ventrikular
atau arterial. Selain itu, EKG dapat memprediksi adanya iskemia, infark miokard, dan
LVH yang berhubungan dengan ALO kardiogenik
4. Pemeriksaan echocardiography
Pemeriksaan echocardiography untuk mengetahui penyebab gagal jantung, seperti:
kelainan katub, hipertrofi ventrikel (hipertensi), penyakit jantung koroner, pada umumnya
ditemukan dilatasi ventrikel kiri dan atrium kiri.
H. Penatalaksanaan
1. Posisi semi fowler (setengah duduk / 60 - 90°) untuk memperbaiki ventilasi walaupun
terdapat hipotensi.
2. Memberikan oksigen 6 – 8 lpm atau 90 – 100% O2 dengan masker.
3. Jika memburuk (paien sesak, takipneu, ronchi bertambah, PaO 2 tidak bisa dipertahankan
kurang lebih 60 mmHg dengan O2 konsentrasi dan aliran tinggi, hipoventilasi), maka
dilakukan intubasi, endotrakeal, suction, dan ventilator
4. Infus emergensi, monitor tekanan darah, EKG, oksimetri bila ada
5. Nitrogliserin sublingual atau intravena. Nitrogliserin peroral 0,4 – 0,6 mg tiap 5 – 10
menit. Jika tekanan darah sistolik > 95 mmHg bisa diberikan Nitrogliserin intravena mulai
dosis 3 - 5 ug/kgBB
6. Jika tidak memberi hasil memuaskan maka dapat diberikan Nitroprusid IV dimulai dosis
0,1 ug/kgBB/menit bila tidak memberi respon dengan nitrat, dosis dinaikkan sampai
didapatkan perbaikan klinis atau sampai tekanan darah sistolik 85 – 90 mmHg pada pasien
yang tadinya mempunyai tekanan darah normal atau selama dapat dipertahankan perfusi
yang adekuat ke organ-organ vital
7. Morfin sulfat 3 – 5 mg per i.v., dapat diulang tiap 25 menit, total dosis 15 mg (sebaiknya
dihindari)
8. Diuretik Furosemid 40 – 80 mg per i.v. bolus dapat diulangi atau dosis ditingkatkan 4 jam
dilanjutkan sampai produksi urin 1 ml/kgBB/jam
9. Bila perlu (tekanan darah turun/tanda hipoperfusi): Dopamin 2 – 5 ug/kgBB/menit atau
Dobutamin 2 -10 ug/kgBB/menit untuk menstabilitaskan hemodinamik
10. Trombolitik atau revarkularisasi pada pasien infark miokard
11. Ventilator pada pasien dengan hipoksia berat, asidosis, atau tidak berhasil dengan oksigen
12. Operasi pada komplikasi akut infark miokard, seperti regurgitasi, VSD dan ruptur dinding
ventrikel
 ASUHAN KEPERAWATAN TEORI

A. Pengkajian
1. Identitas
Meliputi nama pasien, usia, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, alamat, agama,
suku/bangsa, no. registrasi.
2. Pengkajian primer
Airway
1) Sumbatan atau penumpukan secret.
2) Wheezing atau krekles.
3) Kepatenan jalan nafas.
Breathing
1) Sesak dengan aktifitas ringan atau istirahat.
2) RR lebih dari 24 kali/menit, irama ireguler dangkal.
3) Ronchi.
4) Ekspansi dada tidak penuh.
5) Penggunaan otot bantu nafas.
Circulation
1) Nadi lemah, tidak teratur.
2) Capillary refill.
3) Takikardi.
4) TD meningkat / menurun.
5) Edema.
6) Gelisah.
7) Akral dingin.
8) Kulit pucat, sianosis.
9) Output urine menurun.
Disability
Status mental : Tingkat kesadaran secara kualitatif dengan Glascow Coma Scale (GCS)
dan secara kwantitatif yaitu Compos mentis : Sadar sepenuhnya, dapat menjawab
semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya. Apatis : keadaan kesadaran yang
 segan untuk berhubungan dengan kehidupan sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh.
Somnolen : keadaan kesadaran yang mau tidur saja. Dapat dibangunkan dengan
rangsang nyeri, tetapi jatuh tidur lagi. Delirium : keadaan kacau motorik yang sangat,
memberontak, berteriak-teriak, dan tidak sadar terhadap orang lain, tempat, dan waktu.
Sopor/semi koma : keadaan kesadaran yang menyerupai koma,reaksi hanya dapat
ditimbulkan dengan rangsang nyeri. Koma : keadaan kesadaran yang hilang sama sekali
dan tidak dapat dibangunkan dengan rangsang apapun.
Exposure
Keadaan kulit, seperti turgor / kelainan pada kulit dsn keadaan ketidaknyamanan (nyeri)
dengan pengkajian PQRST.
3. Pengkajian sekunder
AMPLE
1) Alergi : Riwayat pasien tentang alergi yang dimungkinkan pemicu terjadinya
penyakitnya.
2) Medikasi : Berisi tentang pengobatan terakhir yang diminum sebelum sakit terjadi
(Pengobatan rutin maupun accidental).
3) Past Illness : Penyakit terakhir yang diderita klien, yang dimungkinkan menjadi
penyebab atau pemicu terjadinya sakit sekarang.
4) Last Meal : Makanan terakhir yang dimakan klien.
5) Environment/ Event : Pengkajian environment digunakan jika pasien dengan kasus
Non Trauma dan Event untuk pasien Trauma.
4. Pemeriksaan fisik
a. Sistem Integumen
Subyektif : -
Obyektif : kulit pucat, cyanosis, turgor menurun (akibat dehidrasi sekunder), banyak
keringat , suhu kulit meningkat, kemerahan
b. Sistem Pulmonal
Subyektif : sesak nafas, dada tertekan
Obyektif : Pernafasan cuping hidung, hiperventilasi, batuk (produktif/nonproduktif),
sputum banyak, penggunaan otot bantu pernafasan, pernafasan diafragma dan perut
meningkat, Laju pernafasan meningkat, terdengar stridor, ronchii pada lapang paru
 c. Sistem Cardiovaskuler
Subyektif : sakit dada
Obyektif : Denyut nadi meningkat, pembuluh darah vasokontriksi, kualitas darah
menurun, Denyut jantung tidak teratur, suara jantung tambahan
d. Sistem Neurosensori
Subyektif : gelisah, penurunan kesadaran, kejang
Obyektif : GCS menurun, refleks menurun/normal, letargi
e. Sistem Musculoskeletal
Subyektif : lemah, cepat lelah
Obyektif : tonus otot menurun, nyeri otot/normal, retraksi paru dan penggunaan otot
aksesoris pernafasan
f. Sistem genital
Subyektif : -
Obyektif : produksi urine menurun,
g. Sistem digestif
Subyektif : mual, kadang muntah
Obyektif : konsistensi feses normal/diare
B. Diagnosa Keperawatan
1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru sekunder terhadap
penumpukan cairan dalam paru
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan fungsi alveoli dan pertukaran gas
sekunder
3. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan edema pada alveolar
4. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontakilitas miokardial
(penurunan)
5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen /
kebutuhan umum, tirah baring lama / immobilisasi
6. Hipervolemi berhubungan dengan peningkatan vena pulmonal
7. Hipertermi berhubungan dengan peradangan pada bronkus
C. Intervensi Keperawatan
1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru sekunder terhadap
penumpukan cairan dalam paru
Tujuan : pasien mampu mempertahankan fungsi paru secara normal
Kriteria hasil :
1) Menunjukkan pola pernapasan efektif, dibuktikan dengan status pernapasan yang tidak
berbahaya: ventilasi dan status tanda vital
2) Irama, frekuensi dan kedalaman pernapasan dalam batas normal, pada pemeriksaan foto
thoraks tidak ditemukan adanya akumulasi cairan, bunyi nafas terdengar jelas
Intervensi :
1) Identifikasi faktor penyebab
2) Pantau kecepatan, irama, kedalaman dan usaha respirasi
3) Baringkan pasien dalam posisi yang nyaman, dalam posisi duduk, dengan kepala tempat
tidur ditinggikan 60 - 90°
4) Observasi tanda-tanda vital
5) Auskultasi bunyi napas, perhatikan area penurunan / tidak adanya ventilasi dan adanya
bunyi napas tambahan
6) Kolaborasi dengan tim medis lain untuk pemberian oksigen dan obat-obatan serta foto
thoraks
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan fungsi alveoli dan pertukaran gas
sekunder
Tujuan / kriteria hasil :
Gangguan pertukaran gas akan terkurangi yang dibuktikan dengan status pernapasan :
pertukaran gas dan status pernapasan : ventilasi tidak bermasalah.
Intervensi :
1) Kaji bunyi paru : frekuensi napas, kedalaman dan usaha : dan produksi sputum sesuai
dengan indikator dari penggunaan alat penunjang yang efektif
2) Pantau hasil gas darah (misalnya : PaCO2 yang rendah / meningkat, kemunduran tingkat
respirasi)
3) Auskultasi bunyi napas, perhatikan area penurunan / tidak adanya ventilasi dan adanya
bunyi napas tambahan
 4) Pantau status pernapasan dan oksigenasi, sesuai dengan kebutuhan
5) Ajarkan pada pasien teknik bernapas dan relaksasi
6) Konsultasikan dengan dokter tentang kebutuham akan pemeriksaan gas darah arteri
(BGA) dan penggunaan alat bantu yang dianjurkan sesuai dengan adanya perubahan
kondisi pasien
7) Kolaborasi dengan tim medis lain untuk pemberian bronkodilator, aerosol, nebulasi
ultrasonic sesuai dengan keperluan
3. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontakilitas miokardial
(penurunan)
Tujuan / kriteria hasil :
Menunjukkan curah jantung yang memuaskan, dibuktikan dengan keefektifan pompa
jantung, status sirkulasi, perfusi jaringan (organ abdomen) dan perfusi jaringan (perifer)
Intervensi :
1) Kaji dan dokumentasikan tekanan darah, adanya sianosis, status pernapasan, dan status
mental
2) Pantau denyut perifer, waktu pengisian kapiler, dan suhu serta warna ekstremitas
3) Auskultasi bunyi paru untuk mengetahui adanya ronchi atau bunyi tambahan lainnya
4) Monitor denyut jantung, irama, dan nadi
5) Jelaskan pada keluarga tujuan pemberian oksigen
6) Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian / penghentian obat tekanan darah
D. Implementasi Keperawatan
Merupakan pelaksanaan dari perencanaan keperawatan yang telah dibuat untuk mencapai
hasil yang efektif. Pada implementasi maka tindakan yang dilakukan mengacu pada intervensi
yang dibuat.

E. Evaluasi Keperawatan
Tahap akhir dari proses keperawatan yang merupakan perbandingan yang sistematis dan
terencana antara hasil akhir yang teramati dan tujuan atau kriteria hasil yang dibuat pada tahap
perencanaan.
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, 2007.Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Jakarta: EGC

Colquhaun, M.C, 2004.ABC of Resusitation 5th Edition. London: BMJ Publishing

Frizzell, et all, 2001.Handbook of Pathophysiology.New York: Springhouse corp

Griffiths,M. J. D, 2004.Respiratory Management in Critical Care. London: BMJPublishing

Hudak&Gallo, 2005.Keperawatan Kritis. Jakarta: EGC

Price,Wilson, 2006. Patolofisologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jakarta:EGC

Smeltzer, BG,2000. Brunner’s and Suddarth’s Textbook of Medical SurgicalNursing 3 ed.

Philadelpia: LWW Publisher
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama mahasiswa : Elly Tryana Wigati

NIM : P27820118022

Ruangan : Resusitasi IGD Lantai 1

No. RM : 12.34.xx.xx

Tanggal Pengkajian : 12 Oktober 2020, pukul 10.00 WIB

I. Identitas
Nama klien Tn. A, klien berumur 61 tahun dan jenis kelamin klien laki-laki. Klien
tinggal dan besar di Indonesia, beragama islam, pendidikan terakhir SLTA dan alamat
tinggal di Benowo, Surabaya. Klien masuk ruang resusitasi IGD lantai 1 RSUD Dr.
Soetomo Surabaya pada 4 Januari 2021 dengan diagnose medis ALO + CKD + HHD
+ CAP.
II. Riwayat Keperawatan
Klien datang ke IGD RSUD DR. Soetomo dengan keadaan sesak, pucat dan lemas
dengan riwayat penyakit sekarang yaitu klien rujukan dari RSUD Bhakti Dharma
Husada dengan diagnosa ALO + CKD + gagal nafas + CAP + penurunan kesadaran.
Keluhan sebelum MRS klien mengeluh sesak nafas sekitar 1 bulan yang lalu, namun
3 hari terakhir sesak dirasa semakin memberat. Di RSUD Bhakti Dharma Husada
klien terintubasi dan dirawat di ICU. Untuk riwayat kesehatandahulu, klien memiliki
riwayat penyakit hipertensi selama 5 tahun dan rutin kontrol ke puskesmas.
Kemudian riwayat kesehatankeluarganya klien tidak memiliki keluarga dengan
riwayat penyakit jantung maupun tekanan darah tinggi.
a. Genogram
Tidak terkaji
b. Keadaan Kesehatan Lingkungan
Tidak terkaji
c. Riwayat Psikososial
Tidak terkaji
 d. Latar Belakang Budaya
Tidak terkaji
III. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum klien lemah dengan kesadaranbaik
b. Pemeriksaan tanda-tanda vital dan didapatkan hasil berupa,
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Suhu : 36,3ºC
Nadi : 96 x/menit
Pernafasan : 26 x/menit
SpO2 : 98%
GCS : E: 4, V: X, M: 6
Klien terpasang ventilator dengan ketentuan,
Mode : PSIMV
MV/EMV : 9,1
TV/ETV : 662
Total Rate : 14
Inspirasi Press : 13
PEEP :9
PEAK airway pressure : 20
FiO2 : 30
ETCO2 : 38
SPO2 : 98
c. Pemeriksaan Fisik
a) B1 (Breath)
Terdapat suara ronki, RR 26x/menit, terpasang ventilator, tidak terdapat jejas pada
dada, bentuk dada simetris, terpasang close suction, terdapat pengeluaran secret,
terpasang ETT ukuran 8,0 dengan batas bibir 21 cm
b) B2 (Blood)
Akral dingin pucat, TD : 130/80 mmHg, S : 36,3°C, terpasang IV kateter ditangan
kanan ukuran 18G, terpasang CVC di subclavicula dextra, CRT 3 detik, S1 S2
tunggal, tidak ada murmur, N : 96x/menit
 c) B3 (Brain)
GCS 416, suhu 36,3ºC, reflek pupil +/+, konjungtiva pucat
d) B4 (Bladder)
Terpasang kateter urine ukuran 16F, warna kuning pekat, bau khas urine
e) B5 (Bowel)
Bising usus ada, terpasang NGT ukuran 16F, abdomen soepel.
f) B6 (Bone)
Klien penurunan kesadaran, tidak dapat menggerakkan ektremitas secara spontan,
terpasang elektroda EKG, terpasang CVC pada dada kanan, monitor tensi di tangan
kiri, perawatan diri dibantu total.
IV. Pemeriksaan Penunjang
Hasil pemeriksaan gas darah (5 Januari 2021)

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan

pH 7,23 7,35-7,45
pCO2 40 mmHg 35-45
PO2 118 mmHg 80-100
HCO3 16,8 mmol/l 22,0-26,0
BEecf -10,8 mmol/l -3,50 – 2,00
SO2 98 % 94-98
Hasil pemeriksaan kimia klinik (5 Januari 2021)

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan

BUN 91 mg/dL 7 – 18
Kreatinin serum 10,55 mg/dL 0,6 – 1,3
Kalium 5,5 mmol/l 3,5 – 5,1
Natrium 142 mmol/l 136 – 145
Klorida 100 mmol/l 98 - 107
Hb 9,6 g/dL 11,0-14,7
HCT 27,9 % 35,2-46,7
PLT 172.000 10#3/uL 150-450
WBC 17.460 10#3/uL 3,37-10,0

Hasil pemeriksaan radiologi (5 Januari 2021)

Klinis : post reintubasi + CAP + ALO
Cor : kesan membesar
Pulmo : tampak infiltrate diparahilar-paracardial kanan, tampak perivascular hazzines
dikedua lapang paru
 Trachea di tengah, sinus phrenicocostalis kanan tajam, kiri incomplete view.
Hemidiafragma kanan kiri tampak baik. Tulang – tulang tampak baik. Soft tissue tak
tampak kelainan. Tampak terpasang CVC dengan tio distal yang terproyeksi setinggi
VTh 5-6 sisi kanan. Tampak terpasang ETT dengan tio distal yang terproyeksi
setinggi VTh 3-4.
Kesan : Early lung edema, keradangan paru (mohon korelasi klinis dan laboratoris),
cardiomegali
V. TERAPI
a. Obat enteral
1. Atorvastatin 2 mg (0-0-1)
2. Amlodipin 1 x 10 mg
b. Obat parenteral
1. Metamizole 1 gr tiap 8 jam
2. Ranitidin 50 mg tiap 12 jam
3. Moxifloxacin 1 x 100 mg
4. D40% + insulin 25 mg
5. Ca glukonas 10 mg tiap 8 jam
6. Nicardipin 1 mg/ml pump 5,4 tiap jam (stop)
7. Furosemid 10 mg/ml pump 1 mikrogram tiap jam
8. NaCl 0,9% 100 ml tiap 24 jam
c. Nutrisi enteral
E1 – E2 = D5 100 ml
E3 – E6 = nefrisol 100 ml (stop)

ANALISA DATA

Pengelompokan data Penyebab Masalah Keperawatan

DS: ALO Gangguan pertukaran gas
Tidak terkaji (SDKI hal 22, D.0003)
DO : peningkatan tekanan/volume di
- Konjungtiva anemis arteri
- pH = 7,23
- PCO2 = 40 mmHg akumulasi cairan pada alveoli
- PO2 = 118 mmHg
- Tidak sianosis gangguan ventilasi
- Terdapat suara nafas
tambahan ronchi gangguan pertukaran gas
- Pola nafas abnormal
(cepat,irregular,dalam)
- Warna kulit pucat

DS : ALO Bersihan jalan nafas tidak

Tidak terkaji efektif
peningkatan tekanan/volume di
DO : arteri (SDKI hal 18, D.0001)
- Tidak mampu batuk
akumulasi cairan mendadak
- Terdapat suara ronkhi
edema alveolar
- Terpasang ETT
- Terpasang close suction batuk berbuih
- Terdapat pengeluaran secret
adanya sekret
- SpO2 : 98%
Bersihan jalan nafas tidak
efektif

DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Diagnosis keperawatan/Masalah Ditemukan Masalah Masalah Teratasi

 . Kolaboratif Tanggal Paraf Tanggal Paraf
1. Gangguan pertukaran gas 05 – 01
berhubungan dengan gangguan -2021
ventilasi ditandai dengan akumulasi
cairan pada alveoli
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif 05 – 01
berhubungan dengan edema alveolar -2021
ditandai dengan adanya secret dan
suara napas tambahan ronkhi

PERENCANAAN KEPERAWATAN
Nomor Perencanaan
Diagnosa Tujuan & Kriteria hasil Tindakan Rasionalisasi
 Keperawatan
Keperawata
Dx 1 n Tujuan : Observasi : a. Memantau frekuensi, irama,
Gangguan Setelah dilakukan tindakan a. Monitor upaya pernapasan
pertukaran keperawatan 1 x 16 jam frekuensi, b. Memantau pola pernapasan
gas diharapkan pertukaran gas irama, c. Memantau kecepatan aliran
berhubungan meningkat dengan kedalaman oksigen yg diberikan
dengan Kriteria Hasil : dan upaya d. Memantau ketepatan posisi
gangguan - Bunyi nafas tambahan napas alat yg terpasang
ventilasi menurun b. Monitor pola e. Memantau peningkatan /
ditandai - PO2 membaik napas penurunan saturasi
dengan - PH membaik c. Monitor f. Memantau perkembangan
akumulasi - Pola nafas membaik kecepatan terapi terhadap kondisi paru-
cairan pada - Warna kulit membaik aliran paru
alveoli (SLKI hal 94, L.01003) oksigen g. Mengetahui hasil x-ray
d. Monitor thorax
posisi alat h. Menjaga agar jalan napas
terapi tetap bersih
oksigen
e. Monitor i. Mempertahankan jalan napas
saturasi
oksigen j. Memberikan oksigen
f. Monitor nilai tambahan
AGD k. Memantau apakah terapi
g. Monitor berjalan dengan baik atau
hasil x-ray tidak dan sebagai
thorax dokumentasi hasil kerja.
l. untuk menjaga agar oksigen
Terapeutik : tetap terjaga dirumah
h. bersihkan m.untuk menginformasikan
secret mulut, hasil pemantauan
 hidung dan n. agar sesuai sama yang
trakea jika dibutuhkan klien.
perlu
i. pertahankan
kepatenan
jalan napas
j. siapkan dan
atur
peralatan
pemberian
oksigen
k. Dokumentasi
hasil
pemantauan
Edukasi :
l. Anjurkan
pasien dan
keluarga
menggunaka
n oksigen
dirumah
m. Informasikan
hasil
pemantauan
Kolaborasi :
n. kolaborasi
penentuan
dosis
oksigen

Dx 2 Tujuan : Observasi :
Bersihan jalan Setelah dilakukan tindakan a. Monitor pola a. Mengamati apakah ada
nafas tidak keperawatan 1 x 16 jam napas perubahan pola napas
efektif diharapkan bersihan jalan b. Monitor b. Mengamati apakah ada
berhubungan nafas meningkat dengan bunyi nafas suara napas tambahan
dengan edema Kriteria Hasil : tambahan c.Mengetahui warna dan
alveolar - Suara nafas tambahan c. Monitor konsistensi sputum
ditandai menurun(mengi/wheezi sputum d. Mempertahankan jalan
dengan ng, ronchi) Terapeutik : napas
adanya secret - Produksi sputum d. Pertahankan e.Memberikan posisi yang
dan suara menurun kepatenan nyaman
napas - Pola nafas membaik jalan napas f. Membantu mengeluarkan
tambahan (SLKI hal 18, L.01001) dengan head sekret secara non
ronkhi tilt chin lift farmakologis
e. Posisikan g. Membersihkan jalan
semi fowler nafas
atau fowler h. Memberikan oksigen
f. Lakukan tambahan
fisioterapi
dada jika
perlu
g. Lakukan i. Untuk merangsang sputum
penghisapan yang sulit keluar dengan
lender teknik non farmako
kurang dari j. Memberikan obat pengencer
15 detik dahak
h. Berikan
oksigen jika
perlu
Edukasi :
i. Ajarkan
teknik batuk
 efektif
Kolaborasi :
j. Kolaborasi
pemberian
bronkodilato
r
(SIKI hal 186,
I.01011)

INTERVENSI KEPERAWATAN
Hari/ Nomor Tujuan & Kriteria hasil Tindakan Keperawatan
tangga Diagnosa
l Keperawatan
Rabu / Dx 1 Tujuan : Observasi :
06 - 01 Gangguan Setelah dilakukan tindakan a. Monitor frekuensi, irama,
-2021 pertukaran gas keperawatan 1 x 16 jam kedalaman dan upaya napas
berhubungan diharapkan pertukaran gas b. Monitor pola napas
dengan meningkat dengan c. Monitor kecepatan aliran
gangguan Kriteria Hasil : oksigen
ventilasi - Bunyi nafas tambahan d. Monitor posisi alat terapi
ditandai menurun oksigen
dengan - PO2 membaik e. Monitor saturasi oksigen
akumulasi - PH membaik f. Monitor nilai AGD
cairan pada - Pola nafas membaik g. Monitor hasil x-ray thorax
alveoli - Warna kulit membaik Terapeutik :
(SLKI hal 94, L.01003) h. bersihkan secret mulut,
hidung dan trakea jika perlu
i. pertahankan kepatenan jalan
napas
j. siapkan dan atur peralatan
pemberian oksigen
k. Dokumentasi hasil
pemantauan
Edukasi :
l. Anjurkan pasien dan
keluarga menggunakan
oksigen dirumah
m. Informasikan hasil
pemantauan
Kolaborasi
n. kolaborasi penentuan dosis
oksigen
Rabu / Dx 2 Tujuan : Observasi :
06 - 01 Bersihan jalan Setelah dilakukan tindakan a. Monitor pola napas
-2021 nafas tidak keperawatan 1 x 16 jam b. Monitor bunyi nafas
efektif diharapkan bersihan jalan tambahan
berhubungan nafas meningkat dengan c. Monitor sputum
dengan edema Kriteria Hasil : Terapeutik :
alveolar - Suara nafas tambahan d. Pertahankan kepatenan jalan
ditandai menurun(mengi/wheezing, napas dengan head tilt chin
dengan adanya ronchi) lift
sekretdan suara - Produksi sputum menurun e. Posisikan semi fowler atau
napas - Pola nafas membaik fowler
tambahan (SLKI hal 18, L.01001) f. Lakukan fisioterapi dada jika
ronkhi perlu
g. Lakukan penghisapan lender
kurang dari 15 detik
h. Berikan oksigen jika perlu
Edukasi :
i. Kolaborasi pemberian
bronkodilator

EVALUASI KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan Catatan Tanda tangan/paraf
. perkembangan
1. Gangguan pertukaran gas berhubungan - S: Tidak terkaji
(karena
dengan gangguan ventilasi ditandai
menggunakan
dengan akumulasi cairan pada alveoli ETT)
- O: Tidak sianosis
Warna kulit
membaik (pucat
berkurang)
- Bunyi ronchi
menurun
- Pola nafas
membaik
- pH = 7,4
- PCO2 = 42 mmHg
- PO2 = 118 mmHg
- A: Masalah
teratasi
- P: Intervensi
dilanjutkan
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif - S: Tidak terkaji
berhubungan dengan edema alveolar - O: Tidak mampu
ditandai dengan adanya secret dan suara batuk
napas tambahan ronkhi erdapat suara
ronkhi
Terpasang ETT
Terpasang close
suction
Terdapat
pengeluaran secret
SpO2 : 98%
- Suara nafas ronchi
menurun
 - Produksi sputum
menurun
- Pola nafas
membaik
- A: Masalah
teratasi
- P: Intervensi
dilanjutkan