MAKALAH DOKUMENTASI KEPERAWATAN

DI SUSUN OLEH:

Wawan Islami

NIM: P07120420089

TINGKAT 1 B

DIV KEPERAATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MATARAM

JURUSAN KEPERAWATAN PRODI DIV KEPERAWATAN

TAHUN AJARAN 2021/2022

 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan karunia-Nya .
sehingga kami dapat menyelesaikan makalah Dokumentasi Keperawatan dengan baik dan tepat
waktu. Dalam penyusunan makalah mungkin ada sedikit hambatan. Namun berkat bantuan
dukungan dari teman-teman serta bimbingan dari dosen pembimbing. Sehingga penulis dapat
menyelesaikan makalah ini dengan baik.

Dengan adanya makalah ini, diharapkan dapat membantu proses pembelajaran dan dapat
menambah pengetahuan bagi para pembaca. Penulis juga tidak lupa mengucapkan terimakasih
kepada semua pihak, atas bantuan dan bimbingannya.

Semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi semua pihak yang membaca makalah ini dan
dapat mengetahui tentang Dokumentasi dalam Keperawatan. makalah ini mungkin kurang
sempurna, untuk itu kami mengharap kritik dan saran untuk penyempurnaan makalah ini.

Mataram, 1 Februari 2021

i
 DAFTAR ISI

Kata Pengantar...........................................................................................................i

Daftar Isi.....................................................................................................................ii

BAB I PENDAHULUAN..........................................................................................1

A. Latar Belakang.....................................................................................................1
B. Rumusan Masalah................................................................................................2
C. Tujuan Penulisan..................................................................................................2
D. Manfaat Makalah.................................................................................................2

BAB II PEMBAHASAN...........................................................................................3

1. Pengertian Dokumentasi......................................................................................3
2. Tujuan Dokumentasi............................................................................................4
3. Manfaat Dokumentasi..........................................................................................5

BAB III PENUTUP....................................................................................................7

A. Kesimpulan..........................................................................................................7
B. Saran.....................................................................................................................7

DAFTAR PUSTAKA................................................................................................8

ii
 BAB1

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Dokumentasi merupakan catatan otentik dalam penerapan manajemen asuhan keperawatan

profesional. Perawat profesional diharapkan dapat menghadapi tuntutan tanggung jawab dan
tanggung gugat terhadap segala tindakan yang dilaksanakan. Kesadaran masyarakat terhadap
hukum semakin meningkat sehingga dokumentasi yang lengkap dan jelas sangat dibutuhkan.

Komponen penting dalam pendokumentasian adalah komunikasi, proses keperawatan dan

standar asuhan keperawatan. Efektifitas dan efisiensi sangat bermanfaat dalam mengumpulkan
informasi yang relevan serta akan meningkatkan kualitas dokumentasi keperawatan.

Salah satu bentuk kegiatan keperawatan adalah dokumentasi keperawatan profesional yang akan
tercapai dengan baik apabila sistem pendokumentasian dapat dilakukan dengan benar. Kegiatan
pendokumentasia meliputi ketrampilan berkomunikasi, ketrampilan mendokumenasikan proses
keperawatan sesuai dengan standar asuhan keperawatan.

Konsep solusi terhadap masalah diatas perlu disusun standar dokumentasi keperawatan agar
dapat digunakan sebagai pedoman bagi perawat dengan harapan asuhan keperawatan yang
dihasilkan mempunyai efektifitas dan efisiensi.

1
B. Rumusan Masalah
1. Apakah pengertian Dokumentasi Keperawatan?
2. Apakah Tujuan Dokkumentasi Keperawatan?
3. Apakah manfaat Dokumentasi Keperawatan?

C. Tujuan Penulisan
1. Untuk mengetahui pengertian dokumentasi dalam keperawatan
2. Untuk mengetahui tujuan dilakukannya dokumentasi dalam keperawatan
3. Untuk mengetahui manfaat dokumentasi dalam keperawatan

D. Manfaat Penulisan
1. Dari penelitian ini diharapkan agar dapat memberikan sesuatu yang bermanfaat dan
berharga bagi:
Penulis
Sebagai media belajar untuk manambah pengetahuan dan pengalaman serta menerapkan
ilmu pengetahuan yang diperoleh selama mengikuti pendidikan di Jurusan Keperawatan
Politeknik Kesehatan Kemenkes Mataram.

2
 BAB II

PEMBAHASAN

1. Pengertian Dokumentasi Keperawatan

Dokumen adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam “persoalan
hukum“.

Sedangkan pendokumentasian adalah pekerjaan mencatat atau merekam peristiwa dan objek
maupun aktifitas pemberian jasa (pelayanan) yang dianggap berharga dan penting (Tungpalan ,
1983). Dokumentasi asuhan dalam pelayanan keperawatan dan kebidanan adalah bagian dari
kegiatan yang harus dikerjakan oleh perawat dan bidan setelah memberi asuhan kepada pasien.
Dokumentasi merupakan suatu informasi lengkap meliputi status kesehatan pasien, kebutuhan
pasien, kegiatan asuhan keperawatan/kebidanan serta respons pasien terhadap asuhan yang
diterimanya. Dengan demikian dokumentasi keperawatan/kebidanan mempunyai porsi yang
besar dari catatan klinis pasien yang menginformasikan faktor tertentu atau situasi yang terjadi
selama asuhan dilaksanakan. Disamping itu catatan juga dapat sebagai wahana komunikasi dan
koordinasi antar profesi (Interdisipliner) yang dapat dipergunakan untuk mengungkap suatu fakta
aktual untuk dipertanggungjawabkan. Dokumentasi asuhan keperawatan/kebidanan merupakan
bagian integral dari asuhan keperawatan/kebidanan yang dilaksanakan sesuai standar.

Dengan demikian pemahaman dan ketrampilan dalam menerapkan standar dengan baik
merupakan suatu hal yang mutlak bagi setiap tenaga keperawatan/kebidanan agar mampu
membuat dokumentasi keperawatan/kebidanan secara baik dan benar.

Catatan pasien merupakan suatu dokumen yang legal, dari status sehat sakit pasien pada saat
lampau, sekarang, dalam bentuk tulisan, yang menggambarkan asuhan keperawatan atau
kebidanan yang diberikan. Umumnya catatan pasien berisi imformasi yang mengidentifikasi
masalah, diagnosa keperawatan dan medik, respons pasien terhadap asuhan
keperawatan/kebidanan yang diberikan dan respons terhadap pengobatan serta berisi beberapa
rencana untuk intervensi lebih lanjutan. Keberadaan dokumentasi baik berbentuk catatan maupun
laporan akan sangat membantu komunikasi antara sesama perawat/bidan maupun disiplin ilmu
lain dalam rencana pengobatan.

Pendokumentasian dilakukan setelah pelaksanaan setiap tahap proses keperawatan dilakukan dan
disesuaikan urutan waktu. Adapun manfaat dari pendokumentasian diantaranya sebagai alat
komunikasi antar anggota tim kesehatan lainnya, sebagai dokumen resmi dalam sistem
pelayanan kesehatan, sebagai alat pertanggung jawaban dan pertanggung gugatan asuhan
keperawatan yang diberikan pada pasien (Effendi, 1995).

3
2. Tujuan Dokumentasi Keperawatan

Tujuan utama dari pendokumentasian adalah:

1) Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan

klien,merencanakan, melaksanakan tindakan keperawatan, dan mengevaluasi tindakan.
2) Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika.
3) Sebagai media untuk mendefinisikan fokus keperawatan bagi klien dan kelompok.
4) Untuk membedakan tanggung gugat perawat dengan anggota tim kesehatan lainnya.
5) Sebagai sarana untuk melakukan evaluasi terhadap tindakan yang telah diberikan kepada
klien.
6) Sebagai data yang dibutuhkan secara administratif dan legal formal.
7) Memenuhi persyaratan hukum, akreditasi dan professional.
8) Untuk memberikan data yang berguna dalam bidang pendidikan dan penelitian.

Komponen dokumentasi asuhan keperawatan yang konsisten harus meliputi beberapa hal
berikut ini:

1) Riwayat keperawatan yang terdiri dari masalah-masalah yang sedang terjadi maupun
yang diperkirakan akan terjadi.
2) Masalah-masalah yang aktual maupun potensial,.
3) Perencanaan serta tujuan saat ini dan yang akan datang.
4) Pemeriksaan, pengobatan dan promosi kesehatan untuk membantu pasien mencapai
tujuan yang telah ditetapkan sebelumnya.
5) Evaluasi dari tujuan keperawatan serta modifikasi rencana tindakan dalam mencapai
tujuan yang telah ditetapkan.

Secara spesifik, lingkup dokumentasi asuhan keperawatan secara spesifik antara lain :

1) Data awal pasien berupa identitas diri, keluhan yang dirasakan.

2) Riwayat keperawatan dan pemeriksaan.
3) Diagnosis keperawatan yang ditetapkan.
4) Rencana asuhan keperawatan yang terdiri dari rencana tindakan, tujuan, rencana
intervensi serta evaluasi dari tindakan keperawatan.
5) Pendidikan kepada pasien.
6) Dokumentasi parameter pemantauan dan intervensi keperawatan lain nya.

4
 7) Perkembangan dari hasil yang telah ditetapkan dan yang diharapkan.
8) Evaluasi perencanaan.
9) Rasionalisasi dari proses intervensi jika diperlukan.
10) Sistem rujukan.
11) Persiapan pasien pulang.

3. Manfaat Dokumentasi Keperawatan

1) Hukum Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan
bernilai hukum, Bila terjadi suatu masalah (minconduct) yang berhubungan dengan
profesi keperawatan, dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna
jasa, maka dokumentasi diperlukan sewaktu-waktu, Dokumentasi tersebut dapat
dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan, Oleh karena itu, data-data harus
diidentifikasi secara lengkap, jelas, obyektif dan ditandatangani oleh tenaga kesehatan
(perawat), tanggal dan perlunya dihindari adanya penulisan yang dapat menimbulkan
interprestasi yang salah.
2) Jaminan Mutu (Kualitas Pelayanan ) Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat, akan
member kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien dan
untuk mengetahui sejauh mana masalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah
baru dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui catatan yang akurat, Hal ini akan
membantu meningkatkan mutu pelayanan keparawatan.
3) Komunikasi Dokumentasi keadaan klien merupakan alat “perekam” terhadap masalah
yang berkaitan dengan klien, Perawat atau tenaga kesehatan lain akan bisa melihat
catatan yang ada sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan
asuhan keperawatan.
4) Keuangan Dokumentasi dapat bernilai keuangan, Semua tindakan keperawatan yang
belum, sedang dan telah diberikan dicatat dengan lengkap yang dapat dipergunakan
sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan bagi klien.
5) Pendidikan Dokumentasi keperawatan mempunyai nilai pendidikan ,karena isinya
menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat dipergunakan
sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi keperawatan.

5
6) Penelitian Dokumentasi keperawatan mempunyai nilai penelitian. Data yang terdapat
didalamnya mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bagian atau obyek riset
dan pengembangan profesi keperawatan.
7) Akreditasi Melalui dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat sejauh mana peran dan
fungsi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien. Dengan demikian
akan dapat diambil kesimpulan tingkat keberhasilan pemberian asuhan keperawatan yang
diberikan, guna pembinaan dan pengembangan lebih lanjut. Hal ini selain bermanfaat
bagi peningkatan mutu sendiri, juga bagi individu perawat dalam mencapi tingkat
kepangkatan yang lebih tinggi.

6
 BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan

Dokumentasi merupakan catatan otentik dalam penerapan manajemen asuhan keperawatan

profesional. Perawat profesional diharapkan dapat menghadapi tuntutan tanggung jawab dan
tanggung gugat terhadap segala tindakan yang dilaksanakan. Kesadaran masyarakat terhadap
hukum semakin meningkat sehingga dokumentasi yang lengkap dan jelas sangat dibutuhkan.

Salah satu bentuk kegiatan keperawatan adalah dokumentasi keperawatan profesional yang akan
tercapai dengan baik apabila sistem pendokumentasian dapat dilakukan dengan benar. Kegiatan
pendokumentasia meliputi ketrampilan berkomunikasi, ketrampilan mendokumenasikan proses
keperawatan sesuai dengan standar asuhan keperawatan.

Konsep solusi terhadap masalah diatas perlu disusun standar dokumentasi keperawatan agar
dapat digunakan sebagai pedoman bagi perawat dengan harapan asuhan keperawatan yang
dihasilkan mempunyai efektifitas dan efisiensi.

B. Saran

Demikian sedikit informasi dari kami selaku penulis makalah ini. Tentu masih banyak sekali
kekurangan yang jauh dari sempurna. Maka dari itu kritik dan saran yang membangun masih
sangat penulis butuhkan demi kemajuan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi saat ini. Ucapan
terima kasih layaknya pantas kami persembahkan bagi para pembaca. Terakhir, ucapan maaf
yang sebesar – besarnya perlu penulis ucapkan jika dalam penulisan ini banyak melontarkan kata
– kata yang kurang berkenan.

7
 DAFTAR PUSTAKA

Kozier, et al., (1995). Fundamentals of nursing: concepts process and practice, fourth edition,
Addison Wesley, California

Jasun. ( 2006). Aplikasi proses keperawatan dengan pendekatan , Nanda NIC, NOC dalam
sistem informasi manajemen keperawatan . Disampaikan pada seminar di RSU
Banyumas.Baturaden,11 Desember 2006.

Potter Patricia.(2005). Buku Ajar Fundamental keperawatan. EGC. Jakarta

Huda, Amin, dkk. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarakan Diagonosa Medis &
Nanda Nic-Noc, Edisi : 3. Jogjakarta : MediAction

http://www.indonesian-publichealth.com/aplikasi-dokumentasi-keperawatan/