Nama Sekolah : ………………….……. Tahun Pelajaran : …………………..
Nama Guru : ………………….……. Mata Pelajaran : ………………….. NIP/NUPTK : ………………….……. Kelas / Semester : ………………….. Sertifikasi : Tahun………………… Jumlah Jam TM : ………………….. Kehadiran di Sekolah : …… hari/Minggu…..% Hari. Tgl. Kunjungan : …………………..
No Aspek Tanggapan Alasan & Kendala Keterangan
SS S KS TS
* Keterangan : SS : Sangat Sesuai S : Sesuai KS : Kurang Sesuai TS : Tidak Sesuai