SURAT KETERANGAN HIBAH TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : Alexander Paijo
Tempat, Tanggal Lahir : Beringin, 12 Januari 1970
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Alamat : Dusun Beringin Rt. 02 Desa ............, Kecamatan ..............,
Kabupaten .....................

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menghibahkan sebidang tanah dengan ukuran Lebar
.................m, Panjang ..................m, Luas : ......................m2 yang ada di wilayah Dusun Beringin
Rt. 02 Desa ............, Kecamatan .............., Kabupaten ....................., kepada Anak saya yang
bernama :

Nama : Indah Sekali

Tempat, Tanggal Lahir : Beringin, 30 Agustus 1996
Agama : Islam
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Dusun Beringin Rt. 02 Desa ................., Kecamatan ..................,
Kabupaten .....................

Batas-batas tanah antara lain :

Utara : Berbatasan dengan Si A
Timur : Berbatasan dengan Si B
Selatan : Berbatasan dengan Si C
Barat : Berbatasan dengan Si D

Demikian Surat Keterangan Hibah Tanah ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan
dari pihak manapun dan disaksikan oleh 2 (dua) orang saksi yang bertanggung jawab.

Beringin, 05 Desember 2018

Yang Menghibahkan, Penerima Hibah,

Alexander Paijo Indah Sekali

Saksi : Mengetahui,
Kepala Desa ........................
1. Jack : (......................................)

2. Robin : (......................................)

Nama Kepala Desa