Anda di halaman 1dari 1

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DOKTER KARIADI

Jalan Dr. Sutomo No 16 Semarang PO BOX 1104


Telepon : (024) 8413476, 8413764
Fax : (024) 8318617
Website : http://www.rskariadi.co.id

Provinsi : Jawa Tengah No Pendaftaran: 00488


Unit Organisasi : RSUP DR. Kariadi Semarang
1. Nama : AGUS TRIYONO
2. Tempat/ Tgl Lahir : BLORA / 18-09-1996
3 Jenis Kelamin : PRIA Tinggi/ Berat badan: 165/ 63
:
4. Agama ISLAM Status: BELUM MENIKAH
3x4
7. Alamat Domisili : Ds. Ketileng 03/01 kec. Todanan kab. Blora
8. No Telp : 085325047079 No. HP: 085325047079
9. Jabatan Formasi : Perawat
10. Pendidikan : DIII Keperawatan
11. IPK : 3.66
12. Asal Sekolah : POLTEKKES KEMENKES SEMARANG PRODI DIII
KEPERAWATAN BLORA
13. Jenis Sekolah : Negeri Akreditasi: B
14. No Ijazah Terakhir : 405013/14473/045/2018 Tgl Ijazah: 09-08-2018

Dengan Ini saya Menyatakan Bahwa :


- Saya adalah Warga Negara Indonesia
- Bersedia mengikuti jadwal dinas shift
- Bersedia domisili di Semarang
- Bagi Wanita tidak dalam keadaan hamil
- Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum
tetap, karena suatu tindakan pidana kejahatan
- Tidak pernah terlibat dalam suatu kegiatan/gerakan yang menentang Pancasila, UUD 1945, Negara dan Pemerintah
Republik Indonesia
- Bersedia mematuhi segala peraturan yang ada di RSUP Dr. Kariadi, dan sanggup tidak merokok selama bekerja dan berada
di lingkungan rumah sakit umum pusat Dr. Kariadi
- Data yang saya isikan adalah benar, jika ditemukan dikemudian hari tidak benar maka saya bersedia dituntut di muka
pengadilan sesuai dengan hukum yang berlaku
Ket :
- Formulir pendaftaran online ini wajib dicetak sebagai bukti anda telah mendaftar
- Mohon ditempel pas foto berwarna di tempat yang disediakan
00488
- Tandatangan formulir pendaftaran online dengan materai

Pelamar,

( AGUS TRIYONO )