FORMULIR PERMOHONAN PERSETUJUAN PEMENUHAN

KOMITMEN SURAT IZIN OPERASIONAL KLINIK

Siak Sri Indrapura,

……………………………
Nomor : 04-06/2020 Kepada Yth.
Lampiran : 1 (Satu) berkas Bupati Siak
Perihal : Permohonan Persetujuan Pemenuhan Cq.Kepala Dinas Penanaman Modal
dan
Komitmen Surat Izin Operasional Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Siak
Klinik di –
Siak Sri Indrapura

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : KASMARNI
2. Tempat, Tanggal Lahir : PEKANBARU 15 APRIL 1968
3. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
4. Alamat : JL DIPONEGORO. GANG ABADI .NO 32
A.PEKANBARU
5. No. Telp. / HP : 08127506721
6. Email :

Dengan.ini.kami.mengajukan.Surat Izin Klinik : KLINIK PRATAMA MINAS SEHAT

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Foto kopi NIB (Nomor Induk Berusaha)

2. Fotokopi KTP pemohon
3. Pas foto 3 x 4 berwarna
4. Notifikasi Dinas kesehatan daerah kabupaten siak
5. Profil Klinik
6. Daftar sumber daya manusia ,sarana prasarana dan peralatan

Demikian permohonan kami, atas pertimbangannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,
Materai
Rp. 6000,-

( KASMARNI )
 PROFIL KLINIK PRATAMA MINAS SEHAT

Klinik Pratama Minas Sehat merupakan Klinik Umum dan Gigi yang berdiri
sejak tahun 2002,yang terletak sangat strategis yaitu di Jl Yos Sudarso km 28
Minas.(Kab Siak)
Tujuan berdirinya Klinik Pratama Minas Sehat ini adalah untuk meningkatkan
derajat kesehatan dan mutu pelayanan Masyarakat Minas .

Dalam hal memberikan pelayanan kepada Pasien,klinik Pratama Minas Sehat,

beroperasi setiap hari mulai jam . 09.00 sd / 21.00 dengan dokter yang selalu siap
melayani pasien dan dibantu oleh perawat dan tenaga administrasi.

Dalam hal meningkatkan pelayanan Ibu dan Anak Klinik Pratama Minas
Sehat,Juga bekerja sama dengan bidan jejaring………..

Klinik Pratama Minas Sehat juga melayani Pasien Kronis (Prolanis ) bertujuan
untuk monitoring peserta BPJS yang mempunyai penyakit Kronis ,seperti diabetes
mellitus,HIpertensi , Asma Bronchial,

VISI DAN MISI KLINIK PRATAMA MINAS SEHAT

VISI

Klinik Pratama Minas sehat memiliki Visi ,yaitu menjadi klinik Pratama terbaik
yang memberikan pelayanan berkwalitas,Profesional dan ber orientasi Pasien

MISI

Untuk mencapai Visi tersebut, maka klinik Pratama Minas Sehat menetapkan Misi
yaitu

1.Memberikan pelayanan kesehatanPrima dengan pemamfaatan informasi dan

teknologi Medis
2.Mengutamakan Kepercayaan dan kepuasan pasien dengan memberikan
pelayanan kesehatan Prima
3.Melaksanakan pekerjaan dalam team yang Profesional dinamis,inovatif
berdedikasi tingg dan terpecaya
4.Mengutamakan kepercayaan dan kepuasan pasien dengan memberikan pelayanan
kesehatan yang berkwalitas dan Profesional
5.Menyediakan jasa pelayanan kesehatan yang terjangkau

Klinik Pratama Minas Sehat memiliki Nilai Nilai yang merupakan satu
keseluruhan dalam melaksanakan pelayanan Kesehatan.Nilai Nilai tersebut yaitu.
Jujur , tanggung jawab. Visioner .Disiplin.Kerjasama dan Adil
MOTO

Moto Klinik Pratama Minas sehat adalah Melayani Sepenuh Hati.

PELAYANAN

Dokter UMUM Jam 09.00. S/D JAM 21.00

ISOMA Jam 12.00 S/D 13.00
Jam 18.30 S/D 19.00

DOKTER GIGI Jam 15.00.sd 21.00

JENIS PELAYANAN

1. Pemeriksaan Dokter Umum

2.Tindakan
.Heating.Incisi.debrideman.
Infus,khitan

3 Pengobatan.

4 Kesehatan Ibu dan anak

5 Tes Kehamilan

6 Pemeriksaan ANC

7 Keluarga Berencana

8 Home Visite

9 Penyuluhan Kesehatan

10 Program Prolanis

2. Pemeriksaan Dokter Gigi

Infeksi gigi,Cabut gigi. Tambal gigi

3 Labor sederhana .Gula darah. Asam Urat. Cholesterol. (jejaring)

4. Pelayanan Bidan Jejaring

 STRUKTUR ORGANISASI

Penanggung Jawab

Dr Eddy Martadinata

Pimpinan Klinik

Kasmarni

Pelayanan Kesehatan Umum Pelayanan Kefarmasian Pelayanan

Kesehata Gigi

1 Dr Eriyadi Apoteker Drg Fitri

wahyuni

2.Dr.Eddy Martadinata Elvi Chandra.S.farm .Apt

Perawat/Bidan

Ramona Safitri Amd Keb

Fitria Defita Amd Keb
 SARANA DAN PRASARANA KLINIK PRATAMA
MINAS SEHAT

SARANA

1 Ruang Periksa Dr Umum

2 Ruang Periksa Drg
3 Ruang Tindakan
4 Ruang Tunggu pasieen umum
5 Ruang Tunggu Paaassssien gigi
6 Ruang Pedndaftaran Passien
7 Ruang Farmasi (obat2an )
8 Kamar Maandi/WC
9 Dapur
10Tempat Paarkir
11Ruang istirahat Dokter
12 Ruang istirahat perawat/bidan

P R AS A R A N A

1 Instalasi Air
2 Instalasi listrik
3 Tempat cuci tangan
SARANA DAN PRASARANA KLINIK PRATAMA MINAS SEHAT